急性细菌性脑膜炎是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，又称为化脓性脑膜炎，可由各种化脓性细菌引起。它的常见的临床特点是发热，头痛，呕吐，烦躁不安，惊厥，嗜睡，昏迷。婴儿可有前囟隆起，颈项强直，并有化脓性脑脊液的改变。

疾病概述

虽然许多细菌都能引起脑膜炎，但最常见的菌种是脑膜炎双球菌和肺炎双球菌。病人的年龄，头部外伤伴脑脊液漏的病史以及免疫功能状态等等因素有助于预测致病的细菌。

在人群中有5%左右的人在其鼻咽部可找到脑膜炎双球菌，可以通过呼吸飞沫与密切接触传播。由于不明的原因，在带菌者中只有一小部分人会发生脑膜炎。脑膜炎双球菌性脑膜炎最常发生于1岁以内的婴儿中。

它也可以在密集生活的人群中(如军营，寄宿学校)发生流行。在成人中，肺炎双球菌是脑膜炎最常见的病因。在慢性酒精中毒，慢性中耳炎，鼻窦炎，乳突炎，闭合性头部外伤伴脑脊液漏，复发性脑膜炎，肺炎双球菌性肺炎，镰状细胞性贫血以及无脾症病例中，特别容易发生肺炎双球菌性脑膜炎。

过去，B型流感嗜血杆菌所致的脑膜炎是1个月以上的儿童中最常见的脑膜炎，但预防接种已使其发病率呈现戏剧性的下降。在成人中，B型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎少见，除非有易感因素存在(例如，头部外伤，免疫功能缺陷)。

革兰氏阴性菌脑膜炎(以大肠杆菌与克雷白杆菌-肠杆菌最为多见)可见于免疫功能缺陷的病人，中枢神经系统外科手术或外伤后，菌血症(例如，老年人中对泌尿生殖器官的操作)，或医院环境内的感染。

葡萄球菌性脑膜炎可见于穿通性头部创伤(常为混合性感染中之一)，菌血症(如来自心内膜炎)，或神经外科手术操作。利斯特菌属所致的脑膜炎可见于任何年龄组，特别在慢性肾功能衰竭，肝脏疾病或器官移植以及正在接受肾上腺皮质激素或细胞毒性药物治疗的病例中。大肠杆菌或乙型链球菌引起的脑膜炎在2岁以内的儿童中发病率高，尤其是在1个月以内的婴儿中。

病理病因

常见的致病菌有流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等。新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌、B簇溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等多见；婴幼儿以肺炎球菌、流感嗜血杆菌多见；年长儿则以肺炎球菌多见。由于小儿机体抵抗力较弱，血-脑脊液屏障功能发育尚未完善，故细菌容易侵入神经系统而发病。原发性免疫缺陷病、长期应用肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂易继发本病，并以葡萄球菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌为多见。

病原体可通过多种途径感染中枢神经系统：如血行感染；邻近病灶直接感染；通过外伤致血一脑脊液屏障受损部位侵入及腰穿等医源性因素等。最常见的途径是血行（即菌血症）播散所致。细菌进入血循环后，其荚膜可干扰单核吞噬细胞系统的调理吞噬作用，且未经免疫的机体缺少IgA或lgM荚膜抗体，或有备解素系统等免疫缺陷者更无法克服细菌荚膜的抗吞噬作用。

随后，细菌通过侧脑室脉络膜丛及脑膜，随脑脊液播散至蛛网膜下腔并迅速繁殖。革兰阴性菌细胞壁脂多糖（内毒素）和肺炎链球菌细胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可造成显著的炎症反应，并促使肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、前列腺素-2等细胞因子的产生，从而导致中性粒细胞浸润、血管通透性增加、血脑屏障改变和血栓形成等病理变化。这些由细胞因子诱导的炎症反应在脑脊液细菌清除后仍可继续存在，这可能是化脓性脑膜炎发生慢性炎症性后遗症的原因之一。

临床表现

1. 通常急性或爆发性起病，急性期全身症状明显，畏寒、发热和全身不适等，可有咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，头痛是突出表现，可出现意识障碍如昏睡、嗜睡、意识模糊等。约40%的患者出现癫痫发作，多见于感染后最初数日。
2. 患者有颈项强直、Kernig征和Brudzinski征等脑膜刺激征。老年或昏迷程度较深的患者脑膜刺激征可不明显。
3. 病程后期可出现持续发热、反应迟钝甚至昏迷。婴儿及患儿可出现头颅扩大、囟门膨起等症状。
4. 部分患者可出现偏瘫、失语等症状。
5. 部分患者可有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎可出现全身性淤点、淤斑或紫癜。

脑脊液检查

脑脊液浑浊，细胞数升高，早期以中性粒细胞占优势，后期以淋巴细胞及浆细胞为主；蛋白升高，多为1-5g/L；糖及氯化物降低；免疫球蛋白IgG和IgM明显升高。抗菌治疗前，脑脊液涂片染色镜检，约半数病人的脑脊液内可见致病细菌。/n

血常规检查

周围血白细胞数明显增高，中性粒细胞占优势。/n

放射检查

1. CT早期可正常，病程进展可见脑膜呈线状强化，硬膜下积液可见颅骨内板下新月形低密度区，脑积水显示脑室扩大，脑实质受损可见低密度区和占位效应。
2. 磁共振检查早期脑膜及皮质呈条状信号增强，脑组织广泛水肿；中期皮质和皮质下梗死；后期可见脑积水、硬膜下积液及脑萎缩。

疾病诊断

由于急性细菌性脑膜炎，尤其是脑膜炎双球菌性脑膜炎，可以在数小时内引起生命死亡，必须及早作出正确诊断并进行紧急治疗。/n急性起病，有高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐症状，查体有脑膜刺激征，脑脊液以中性粒细胞为主的白细胞升高即可考虑该病。脑脊液细菌图片检出病原菌和细菌培养阳性可确定诊断。在诊断过程中，该病需与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎鉴别。

实验室检查

1、血象：周围血白细胞明显增高，中性粒细胞占优势。

2、脑脊液：脑脊液浑浊，细胞数可达10×106/l以上，多形核白细胞占优势，蛋白质升高，糖及氯化物明显降低。抗菌治疗前，脑脊液涂片染色镜检，约半数病人的白细胞内可见致病细菌。

3、细菌培养：在抗菌药物治疗前取脑脊液进行细菌培养及药物敏感试验。可资确诊和帮助选择抗菌药。但需时较长，不能及时得到结果。

4、快速病原菌检测：

①免疫荧光试验。以经荧光素标记的已知抗体检测脑脊液，可快速检出致病菌，其特异性及敏感性均较佳。

②酶联免疫吸附试验（elisa）。可用已知抗体检出待定抗原（致病菌），特异性及敏感性均好。

③对流免疫电泳。用已知抗体检测脑脊液中致病菌的某些可溶性抗原。

疾病治疗

本病起病急，病死率高，后遗症多，应强调早期诊断和及时有效的治疗。在诊断过程中，还应注意与流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎的鉴别诊断。

抗感染治疗

原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用对病原菌敏感的抗生素。

①肺炎球菌青霉素。对青霉素耐药者，可考虑头孢曲松。

②脑膜炎双球菌首选青霉素，耐药者可选头孢曲松或头孢噻肟，对青霉素过敏者可选氯霉素。

③流感嗜血杆菌氨苄青霉素，可加用氯霉素。/n

激素

激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障，减少脑膜粘连等并发症，对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑使用。一般用地塞米松。/n

对症治疗

颅高压者予甘露醇脱水降颅压治疗，发热予对症降温，癫痫可加用抗癫痫药物。

预后措施

急性细菌性脑膜炎的预后与病原菌、机体状况和及早有效的抗生素治疗相关，及早开始的抗生素治疗与支持性治疗使急性细菌性脑膜炎的死亡率降低到10%以下。不过，若治疗延迟，或发生在老年人或新生儿中，则脑膜炎往往致命。周围血象中白细胞计数的降低是预后不良的标志。幸存者偶尔可遗留智力减低、癫痫、脑积水等后遗症。