[case of illness]医疗部门指某种疾病的实例。病例，要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

简介

某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病。就是这种疾病的病例。

书写规范要求

一般要求

1、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

2、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

3、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

5、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

6、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

7、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

门诊病历书写要求

1、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

2、重要检查化验结果应记入病历。

3、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

4、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

5、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

6、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

7、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

住院病历书写要求

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

入院记录书写要求

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

再次入院记录书写要求

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

其他记录书写要求

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。