《新病历书写基本规范》是2010年6月第四军医大学出版社出版的图书。本书主要介绍了不同情况下病历书写的基本规范和要求。

内容简介

《新病历书写基本规范》的《规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。为了尊重患者的知情权，《规范》明确提出，对需要取得患者书面同意才可以进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

同时，规范也人性化地提出，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可以由医院代病人签署知情同意书。

图书目录

西医部分

第一章总则

第一节基本概念

第二节病历书写的原则及基本要求

第三节新规范的改动

第二章常用医疗文书

第一节住院病案首页书写规范及要求

第二节人院病历书写格式及要求

第三节人院记录书写规范及要求

第四节病程记录书写规范及要求

第五节手术同意书

第六节麻醉同意书

第七节输血治疗知情同意书

第八节特殊检查、特殊治疗同意书

第九节病危(重)通知书

第十节医嘱

第十一节辅助检查报告单

第十二节出院记录

第三章常用医疗文书的范例

第四章门(急)诊病历书写要求及示例

第一节病历首页(手册封面)的内容、式样及初(复)诊病历书写要求

第二节初(复)诊书写内容及示例

第三节急诊病历书写要求与示例

第四节急诊留观记录书写要求与示例

第五章各科室入院记录书写的专科特点及示例_

第一节消化内科病历书写要求及示例

第二节内分泌科病历书写要求及示例

第三节呼吸内科病历书写要求及示例

第四节神经内科病历书写要求及示例

第五节肾脏病科病历书写要求及示例

第六节风湿性疾病科病历书写要求及示例

第七节心内科病历书写要求及示例

第八节血液科病历书写要求及示例

第九节精神科病历书写要求及示例

第十节传染科病历书写要求及示例

第十一节结核科病历书写要求及示例

第十二节肿瘤科病历书写要求及示例

第十三节老年病科病历书写要求及示例

第十四节皮肤科病历书写要求及示例

第十五节儿科病历书写要求及示例

第十六节普通外科病历书写要求及示例

第十七节胸外科病历书写要求及示例

第十八节泌尿外科病历书写要求及示例

第十九节骨科病历书写要求及示例

第二十节神经外科病历书写要求及示例

第二十一节心血管外科病历书写要求及示例

第二十二节肝胆外科病历书写要求及示例

第二十三节烧伤外科病历书写要求及示例

第二十四节肛肠外科病历书写要求及示例

第二十五节肾移植科病历书写要求及示例

第二十六节微创外科病历书写要求及示例

第二十七节整形外科病历书写要求及示例

第二十八节美容外科病历书写要求及示例

第二十九节妇科病历书写要求及示例

第三十节产科病历书写要求及示例^

第三十一节眼科病历书写要求及示例

第三十二节耳鼻喉科病历书写要求及示例

第三十三节口腔颌面外科病历书写要求及示例

第三十四节高压氧病历书写要求及示例

第六章病历内容及排列顺序

第一节运行病历排列顺序

第二节出院病案排列顺序

护理部分

第七章总则

第一节基本概念

第二节护理文书书写的基本要求

第八章各种记录单书写的基本要求

第一节体温单

第二节医嘱单

第三节病危(重)患者护理记录单

第四节手术清点记录单

附录一医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)

附录二卫生部印发病历书写基本规范(全文)

附录三电子病历基本规范(试行)

附录四住院患者基础护理服务项目(试行)

附录五基础护理服务工作规范

附录六常用临床护理技术服务规范