绝经期盆腔脏器脱垂是盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位称为盆腔脏器脱垂(POP)。传统分类有子宫脱垂膀胱膨出和直肠膨出。现在对尿道膨出肠膨出、会阴脱垂越来越重视。严重的产伤导致的盆腔脏器脱垂，在产后已出现症状。大部分的盆腔脏器脱垂是迟发性的，随绝经年龄的到来发病率增加，症状加重。由于出现盆腔脏器脱垂的妇女大都是经产妇，因而分娩损伤是发生盆腔脏器脱垂的解剖学基础，偶尔可见无分娩史妇女发生子宫脱垂，这与盆底组织先天发育不良有关。绝经后发生症状或加重的盆腔脏器脱垂，雌激素疗法使用方便，在减轻症状，减轻脱垂程度上有一定疗效。

概述

绝经期妇女盆腔脏器脱垂的症状和体征Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，根据脱垂的脏器不同，脱垂程度不同，有不同的症状和体征。开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳。暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。

流行病学

不论是发达国家或发展中国家，围绝经期和绝经期妇女生殖道脱垂(POP)病人明显增加，其发病率因时代、地区、人种、统计方法不同而报道不同。Olsen(1997)统计，1995年美国住院手术病人中，20%大于50岁的有分娩史的妇女因盆底松弛而手术。

尼日利亚NnamdiAzikiwe大学教学医院1996年1月到1999年12月的手术病人中159人为生殖道脱垂，大于40岁妇女的人数是小于40岁的2倍大于40岁的妇女子宫脱垂和会阴脱垂年发病率3.75%比小于40岁组2.2%增加了1.7倍，P＜0.05。会阴脱垂年发病率6.4%，而小于40岁组为0%。

1979～1997年美国住院病人，每年约20万名妇女因生殖道脱垂住院。1988年16.5万人，1979年22.6万人。住院率从2.2‰降到15‰下降明显(P＝0.01)，其中小于50岁的妇女从1.9‰降到0.8‰，P＜0.001。但大于50岁反而从2.7‰曾加到3.3‰。

据意大利绝经期研究组(2002)报道，1997～1999年意大利围绝经期妇女子宫脱垂的年发生率5.5%(1182/21449)，其中Ⅰ度占65.3%，Ⅱ度和Ⅲ度占36.5%。52～55岁和≥56岁子宫脱垂发生几率，分别是≤51岁妇女的1.3和1.7倍。

因子宫脱垂或阴道壁膨出而入院者，占10年中所收治的绝经期妇女的36.68%。资料说明围绝经期和绝经后妇女生殖道脱垂发病率明显增加

病因

盆腔脏器脱垂主要由于分娩产伤引起严重的产伤导致的盆腔脏器脱垂，在产后已出现症状。大部分的盆腔脏器脱垂是迟发性的，随绝经年限的增加发病率增加，症状加重。

由于出现盆腔脏器脱垂的妇女基本上都是经产妇，因而分娩损伤是发生盆腔脏器脱垂的解剖学基础，偶尔可见无分娩史妇女发生子宫脱垂，这与盆底组织先天发育不良有关无论盆底支持组织缺陷是由于产伤或先天发育不良，但是出现盆腔脏器脱垂症状常常在围绝经期，绝经后盆腔脏器脱垂症状更为加重。因而雌激素在调节盆底组织张力方面起了重要作用。

发病机制

已有足够的研究及文献资料证明支持子宫在正常位置的圆韧带、主韧带、骶骨韧带上都有雌孕激素受体。支持尿道膀胱、直肠在正常位置的阴道筋膜、提肛肌及其筋膜也均有雌孕激素受体绝经后雌激素水平及其受体下降，在盆腔脏器脱垂的发生中起了重要作用在盆腔脏器支持组织受体领域研究颇多。

年通过免疫组织化学染色研究：不论年龄、人种、产次、体重指数、是否绝经，子宫骶骨韧带的平滑肌核均存在雌孕激素受体，而子宫骶骨韧带的胶原、血管或神经元组织均未发现雌孕激素受体。所以子宫骶骨韧带是雌孕激素的靶器官，激素通过这种作用在盆腔支持中起作用。

通过免疫细胞化学染色并图像分析，定量测定方法研究了55例妇科手术病人的提肛肌雌孕激素、雄激素受体(ERPR、AR)发现在提肛肌肌间质细胞发现ER，提肛肌筋膜有不同程度的ER、PR、AR表达，但肌纤维核的无ER表达在研究动物模型猕猴时发现，阴道旁附着组织由提肛肌和浸润于肌纤维的致密的胶原蛋白和弹力纤维组成。组织中的纤维母细胞雌孕激素受体均阳性，并对激素均有反应。

郎景和(2003)等通过免疫组织化学方法半定量测定子宫的主韧带和骶骨韧带的雌激素受体，发现盆腔脏器脱垂的围绝经期妇女血清雌激素水平和子宫韧带的ER数值明显减少，其减少与绝经年限的延长成正比郎景和的研究更有力的说明围绝经期和绝经期妇女盆腔脏器脱垂与雌激素减少，盆底支持组织中ER减少有关。

绝经期妇女盆腔脏器脱垂的组织学研究，集中在支持组织中的平滑肌细胞、成纤维细胞和胶原蛋白的变化。

通过组织学研究阴道筋膜成纤维细胞的胶原蛋白合成和Ⅰ型前胶原蛋白mRNAs的含量，研究盆腔松弛病人的结缔组织是否功能不全。结果显示妇女随着年龄增加，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降。而这2种变化与年龄和激素状态有关，与子宫脱垂无关。子宫脱垂病人的成纤维细胞的生长、胶原蛋白的合成，呈现与对照组相同或轻度增加Makinen的研究说明，不是因成纤维细胞的生长、胶原蛋白的合成下降引起盆腔松弛，而是年龄的增长和雌激素的下降导致筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成下降。

研究的结果与Makinen略有不同，通过组织病理学检查了盆腔脏器脱垂妇女的阴道筋膜、主韧带、骶骨韧带、圆韧带的结缔组织含量并与无脱垂妇女作比较，发现盆腔脏器脱垂妇女支持组织薄弱的关键因素是结缔组织中的成纤维细胞减少，胶原蛋白含量增加。

通过表面张力测定术来衡量子宫骶骨韧带复原(UsR)。发现，在有症状的子宫阴道脱垂病人UsR明显减少(P＝0.02)。UsR与阴道分娩(P＝0.003)，绝经(P＝0.009)，年龄增长(P＝0.005)相关。认为绝经后子宫骶骨韧带明显变细所含雌孕激素受体较少，UsR下降张力下降，促使盆腔的内脏脱垂症状的产生。

通过transmission电子显微镜(TEM)观察压力性尿失禁(SUI)和盆腔脏器脱垂(POP)病人的子宫骶骨韧带(U-S韧带)、主韧带，发现SUI和POP病人U-S韧带、主韧带的胶原蛋白在组织学上是相同的其平滑肌束较薄，排列异常；胶原蛋白新陈代谢活跃；胶原原纤维的直径比对照组增粗了25%。认为SUI和POP组的韧带的平滑肌排列和胶原蛋白超微结构明显异常这些胶原原纤维缺少弹性，更易断裂在组织修复中，胶原蛋白的变性可能导致了SUI和POP用免疫组织化学研究盆腔脏器脱垂病人的阴道前壁顶端组织发现脱垂病人的阴道非血管区平滑肌成分比对照组明显减少，这种减少与年龄、人种、或脱垂的程度无关，围绝经期脱垂妇女已明显减少，绝经后未HRT的脱垂妇女减少最明显。

综上所述，由于产伤使得阴道壁组织的平滑肌成分减少，子宫骶骨韧带、主韧带在组织修复中，平滑肌束变薄，排列紊乱，胶原蛋白增生变性，因而盆底支持组织张力已经降低。这些变化是盆腔脏器脱垂的组织学基础。随年龄增大而增加，随绝经期的到来，绝经年限的增加雌激素水平下降，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降盆腔支持组织的ER减少，这些变化进而加剧，导致了盆腔脏器脱垂的发生率明显升高。

疾病预防

盆底功能障碍性疾病是一种退行性疾患，应做到预防为主，防治结合。

第一、青年时期：做好计划生育，避免多产；加强孕期产褥期保健，定期做产前检查，孕期注意劳动保护，尤其怀孕晚期，应适当休息，不要参加过重体力劳动。用新法接生，及时处理滞产，难产，减少盆底损伤；产后注意休息，增加营养，做产后体操，做腹肌和提肛肌收缩锻炼。早下床活动，但不宜做过多过重的体力劳动，也应避免久站、久坐、久蹲。

第二、中老年时期：从中年开始做盆底肌锻炼，及时治疗便秘、慢性咳嗽，适当控制体重，应尽量减少提重物和增加腹压的锻炼项目。

临床表现

盆腔脏器脱垂的临床分期有不同的方法为盆腔器官脱垂作定量分期，国际上使用最普遍的是Baden1968年制定的定量系统。中国教科书上介绍的是1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见。这2种方法均以处女膜为参考点将任何膀胱膨出、直肠膨出、肠膨出、子宫或阴道穹隆的下降定量分度。由于该测量系统缺少可重复性和特异性，其术语在描写组织脱垂位置时不够精确1996年国际尿控协会(ICS)推荐盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)。现将三种分期法介绍如下。

(1)中国分期法：1981年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见：检查时患者平卧，在用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度：

Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。

Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口。

Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口。

(2)Baden分级法：

0期：无脱垂。

/nⅠ期：测量数值与0期不符，但脱垂的最远部分在处女膜之上＞1cm（即测量值＜-1cm）。

Ⅱ期：脱垂最远的部分达到处女膜上或下1cm（即测量值＞-1cm但＜1cm）。/n

/nⅢ期：脱垂最远的部分在处女膜之下＞1cm，但少于阴道全长（即测量值＞1cm）。/n

/nⅣ期：下生殖器完全外翻，脱垂最远的部分至少为后阴道全长的数值。

(3)国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)：该法将阴道分成6个位点和3条径线，与处女膜的关系以厘米测量(图1)。

点Aa：位于阴道前壁正中离尿道口3cm处，相当于尿道膀胱皱褶处。数值范围－3～＋3。

点Ba：位于阴道顶端或阴道前穹隆的阴道反折至Aa点之间阴道前壁脱垂的最明显处。无脱垂时，该点位于－3。

点C：宫颈的最远端，或全子宫切除后的阴道顶端。

点D：位于后穹隆，相当于子宫骶骨韧带在宫颈的附着处；如宫颈已切除，该点省略

点Ap：位于阴道后壁正中离处女膜3cm处，数值范围－3～＋3

点Bp：位于阴道后壁向上轴线的最远端，即后穹隆的阴道反折至Ap点的阴道后壁脱垂的最明显处。无脱垂时，与处女膜的距离为3cm。

gh：生殖裂隙长度即从尿道外口量至处女膜后缘中线。

pb：会阴体高度从外阴裂隙的后缘量至肛门口。

tvl：阴道全长，是当C或D处于完全正常位置时的阴道的最大深度的厘米数。

测量记录方法按图2所示3×3格表最后脱垂的分期按脱垂最严重计。

0度：无脱垂。点Aa，Ap，Ba，Bp都是-3。D相当于tvl的负值，C比D短2cm(图3B)。

Ⅰ度：脱垂的最远端为于处女膜上1cm。定量值＜-1cm。

Ⅱ度：脱垂的最远端为于处女膜外≤1cm。定量值≥-1cm，≤＋lcm。

Ⅲ度：脱垂的最远端为于处女膜外＞1cm，＜tvl-2cm。定量值＞＋1cm，＜＋(tvl-2cm)；见图4。

Ⅳ度≥：下生殖道完全翻出阴道口，脱垂的最远端至少tvI-2cm定量值≥tvl-2cm；见图3A。

2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的症状和体征Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂根据脱垂的脏器不同，脱垂程度不同，有不同的症状和体征开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。以后脱垂症状随年龄增加逐步加重“块物”经手也不能回纳。暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。

子宫脱垂对子宫韧带造成牵拉盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻。

膀胱膨出，可能发生排尿困难，尿潴留，易发生膀胱炎，患者可有尿频、尿急、尿痛等症状，膀胱膨出多伴有尿道膨出，膀胱颈活动过度，常常发生压力性尿失禁。

直肠膨出严重者有下坠感腰酸痛、排便困难、便秘也可出现压力性排便失禁。

肠脱垂，又称为子宫直肠陷凹疝。常常表现为腰痛、盆腔压迫感。由于引力作用牵拉囊腔内肠系膜，站久了下坠感加重由于阴道内有肿块脱出，常感阴道不适性交困难并随阴道干燥而加重。

临床上所见盆腔脏器脱垂往往不是单一的一种脏器脱垂，子宫脱垂常伴有膀胱和尿道膨出，直肠膨出和肠膨出。所以症状也多种多样，可以同时存在。

并发症：

严重的膀胱膨出可合并双侧肾盂积水，甚至肾功能不全。

诊断

根据病史，临床表现体征及辅助检查可以明确诊断。该病随绝经时间增长，发病增多且病情加重。

鉴别诊断：

与脱垂脏器相应组织的非产伤性器质性病变相鉴别。

检查

血常规、尿常规、阴道分泌物检查、激素水平检测。

其它辅助检查：

已有不同影像学方法用于显示盆底解剖、支持组织缺陷、邻近器官的相互关系。由于每种方法都有一定的缺陷，至今尚无特异的方法。一般常用的方法有超声检查、磁共振、CT、X线检查。

Dietz研究显示经大阴唇超声可以定量检查女性盆腔脏器的脱垂，其结果与国际控制协会的脱垂定量分期法相关性好。该方法适合于客观评价手术效果。张永秀研究用经前庭B超动态观察尿道膀胱和膀胱颈因盆底组织缺陷造成的解剖学改变，并确定了诊断妇女压力性尿失禁的指标和临界值超声学诊断为盆腔脏器脱垂的诊断手术前后的评估提供了客观依据。由于其对人体最安全，最价廉，最容易普及。

近来有许多文献推荐使用磁共振(MRI)来辅助诊断POP。不同密度的软组织，在MRI中可以区别MRI可以清楚地显示盆腔脏器的脱垂和在腹压增加时的盆底结构，可以定量测定膀胱膨出、直肠膨出、肠膨出、子宫脱垂、生殖道裂隙的大小，并可以作动态观察测定。MRI可以对盆底结构的支持缺陷出的确切诊断。MRI改变了传统的诊断方法，可用于指导手术方法。Kaufman认为，MRI在盆腔脏器脱垂的研究中有广阔的前景只是其价格昂贵，难以普及。

通过CT检查盆腔，可以显示提肛肌的长度提肛肌裂隙的横径和长径，闭孔内肌和闭孔外肌心。CT对发现盆膈肌肉和筋膜的损伤也提供了无创性的客观的检查方法。

将金属链置于尿道X线尿道膀胱造影，曾经是女性压力性尿失禁影像学检查的重要方法由于其有创性，已逐步被其他影像学方法所代替。Kenton试图通过X线盆腔透视术中阴道造影测定盆腔脏器脱垂的位置，结论是否定的。因X线的检查内脏必须要有造影剂反衬盆腔脏器脱垂涉及多种脏器，尚无使膀胱、小肠、直肠同时显影的造影剂，在POP的诊断上，似乎前途不大。

治疗

1.非手术治疗/n/n对于存在轻度脱垂的无自觉症状（Ⅰ和Ⅱ期，尤其是脱垂下降点位于处女膜之上），且无特殊症状的患者，可以选择观察。POP患者常规注意事项：一旦诊断盆腔脏器脱垂，需要尽量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹压的情况。推荐肥胖患者适当减肥；便秘患者行为训练，改善排便习惯，例如定时排便，饮食调节（增加食物纤维），使用缓泻剂或灌肠剂避免用力排便。有尿失禁症状者可行行为调节（定时排尿等）、盆底肌训练和药物治疗。/n/n（1）盆底功能锻炼/n/n盆底肌肉锻炼又称凯格尔锻炼：是迄今为止最简单、易行、安全有效的盆底康复方法。它是指导患者自主反复进行收缩肛门及阴道的动作，每次收缩3秒后放松，连续15～30分钟，每日进行2～3组锻炼，4～6周为1个疗程，但一定要注意不要同时收缩腹肌及大腿肌肉。正确的锻炼方法可以加强薄弱的盆底肌肉组织力量，增强盆底支持力，改善并预防早期脱垂的进一步发展。盆底功能锻炼还可以辅以生物反馈治疗或电刺激等盆底功能锻炼方法，增强盆底功能锻炼效果。/n/n（2）子宫托治疗/n/n子宫托是一种古老的治疗盆腔脏器脱垂的保守治疗方法。对于脱垂导致患者有不适症状、要求治疗的中重度盆底缺陷患者可以使用子宫托。目前，也是惟一特异的POP非手术治疗方法，尤其适用于年龄大、有严重内科合并症不能耐受手术，或对手术治疗有顾虑而不愿接受手术治疗的患者。目前国外将其作为盆腔脏器脱垂的一线治疗方案，也可为术前的辅助治疗手段。医生会根据患者的具体情况选择子宫托的形状和大小，并指导患者或家人学会安放。/n/n2.手术治疗/n/n手术治疗是重度脱垂的主要治疗手段。有统计表明大约有11%的女性在一生中需要经历脱垂手术治疗，其中大约有30%的患者在首次手术后的4年中需要再次手术治疗。根据患者的具体病情，包括年龄、脱垂的严重程度、全身状况，既往手术史、提出可采用的的手术方式，由患者及家属协商来共同决定治疗方案。

注意事项

正在抗凝治疗和尿路感染者不能手术。

这些人工合成材料及其置放系统介入绝经期妇女POP手术，使手术更简单易学，创伤更少术后复发率下降，具有强大的生命力。