外阴阴道念珠菌病是指有白色念珠菌感染，以阴道白色分泌物增多为特征的常见外阴阴道炎，又称外阴阴道假丝酵母菌病。单纯性的外阴阴道念珠菌病是指发生于正常非孕宿主的，散发的，有白色念珠菌引起轻度的外阴阴道念珠菌病。

病因

在假丝酵母菌中，80%～90%病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌，近平滑假丝酵母菌，热带假丝酵母菌等，酸性环境适宜假丝酵母菌的生长，有假丝酵母菌感染的阴道pH值多在4.0～4.7，通常<4.5，白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相及菌丝相，酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强，假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1h即死亡，但对干燥，天光，紫外线及化学制剂等抵抗力较强。

白假丝酵母菌为条件致病菌，10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起症状，只有在全身及阴道局部免疫能力下降，尤其是局部细胞免疫力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相，才引发阴道炎症状。

疾病预防

1.外阴阴道假丝酵母菌病的预防

(1)对初次发生假丝酵母菌感染者应彻底治疗：白假丝酵母菌可在黏膜表面生长，也可侵入深层，如感染时用药剂量不足，时间过短，则不易完全杀灭菌丝和芽孢，且易产生耐药性，从而造成复发性假丝酵母菌外阴阴道炎，因此对初次患者，彻底治疗非常重要，可采取局部治疗或联合全身治疗，并可采用巩固治疗，即初次治疗后10天重复治疗。

初次患者的彻底治疗标准是初次治疗后自觉症状消失，体征恢复正常，假丝酵母菌镜检阴性，并连续3次月经后复查，上述均阴性。

(2)检查有无全身性疾病，及时发现并治疗：白假丝酵母菌在阴道内生长最适合的pH环境为4～5，当各种因素使阴道内糖原增加，酸度增加时最适合假丝酵母菌繁殖而引起炎症，糖尿病时血糖含量增高，阴道局部糖原含量增高，从而改变了阴道内正常的pH值，形成有利于假丝酵母菌生长的内环境而引起感染，另一方面糖尿病患者存在白细胞功能多种缺陷，易合并细菌感染，而抗生素的应用也易诱发假丝酵母菌阴道炎。

因此应检查血糖，对糖尿病患者则应加强血糖的监测，使血糖控制在6.11～7.77mmol/L，如经饮食治疗仍不能达到理想血糖者则应用药物治疗糖尿病，通过全身治疗使阴道局部的内环境恢复正常状态，而不利于假丝酵母菌的生长繁殖。

(3)改善阴道局部环境：致病性白假丝酵母菌生长的最适宜温度是37℃，局部环境温度增高更有利于假丝酵母菌生长，月经期除了全身免疫功能低下外，阴道局部pH的变化，潮湿，温度增高更易继发假丝酵母菌感染。

(4)提高机体免疫力：假丝酵母菌外阴阴道炎既是一种局限性疾病，又是一种全身性疾病，也就是说假丝酵母菌是一种条件致病菌，即在宿主抵抗力及免疫力低下时使宿主致病，γ干扰素可抑制巨噬细胞产生PGE2，从而抑制真菌形成芽孢，发芽，生长，因此，对某些疾病使机体免疫力低下者，如长期使用免疫抑制剂等，可使用γ干扰素以预防假丝酵母菌性炎症，月经期机体的免疫功能也会发生变化，易发生假丝酵母菌感染，因此应多注意休息。

(5)严格掌握抗生素应用：白假丝酵母菌是人体正常菌群之一，约10%的妇女阴道内有此菌寄生而无明显症状，抗生素的应用会影响阴道内和肠道内的菌群失调，尤其是目前滥用抗生素的现象相当普遍，使微生物之间互相的制约关系失调，也易使假丝酵母菌繁殖而致病。

抗生素使用时间越长，患假丝酵母菌感染的机会越多，使用抗生素的人群较未使用者假丝酵母菌性外阴阴道炎感染率高2倍，当使用广谱抗生素10～14天后，则患假丝酵母菌性外阴阴道炎的机会提高3倍，而抗生素的种类与假丝酵母菌感染无显着关系(Spini-llo A，1999)，连续应用抗生素10天的患者患假丝酵母菌性外阴阴道炎占20%，而一次性应用抗生素者未发现有假丝酵母菌感染。

抗生素的使用是患假丝酵母菌性外阴阴道炎的短期危险因素，长期应用是假丝酵母菌性外阴阴道炎流行增多的直接原因，因此在各系统有感染时，应当严格掌握抗生素应用的适应证，尤其是广谱抗生素的应用更为注意，适时停药，必要时口服抗真菌药以预防继发假丝酵母菌性外阴阴道炎。

(6)提倡患病妇女与性伴同时治疗：假丝酵母菌外阴阴道炎是一种性传播性疾病，假丝酵母菌外阴阴道炎患者的性伴其口腔，精液及阴茎冠状沟内均有一定比例的假丝酵母菌阳性率，临床上对性伴也治疗者，其复发率明显低于性伴不治疗组，治疗组复发率也低(治疗组复发率为15.8%，未治疗组复发率为44.8%)，特别是对有口交者有必要对患者的性伴精液及口腔分泌物进行假丝酵母菌培养及菌种鉴别，单纯治疗女方，男方也易交叉感染，采用避孕套可减少性伴间的交叉感染。

(7)生物制剂应用及含嗜酸乳酸菌的乳制品摄入：具有治疗特性的生物制剂如嗜酸乳酸菌不仅能预防婴儿腹泻，抗生素腹泻，同时也可预防假丝酵母菌性外阴阴道炎及肠道感染，无明显副反应，从而减少对抗真菌药物的依赖性，因此，对易感染假丝酵母菌的患者可试用此生物制剂，其作用可能是恢复正常的菌群比例。

连续6个月每天摄入含有嗜酸乳酸菌的乳制品，其肠道及阴道假丝酵母菌感染的发生率低于未食用者3倍，服用组肠道及阴道内假丝酵母菌菌落数也明显低于未食用组，每天摄入一定量的乳酸制品可减少假丝酵母菌菌落的形成及降低感染(Hilton E，1992)。

总之，假丝酵母菌外阴阴道炎的发生是多因素，预防也应个体化，针对各自相应环节采取相应措施，从而减少复发或预防感染。

2.妇科及计划生育假丝酵母菌感染问题

通过阴道进入子宫腔内的操作甚多，包括妇科和计划生育工作范畴，常用的手术有各种阴道内小手术，如妇科常用的宫颈糜烂的物理治疗——激光，电灼，冷冻，微波，红外线，欧姆波等，宫颈扩张术，宫腔测量，各种刮宫——诊断性刮宫，分段诊刮，子宫黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜检查，子宫输卵管碘油造影，子宫内膜电切割，子宫内膜消融术等等各种宫腔内操作。

计划生育工作中涉及的人工流产，药物流产后刮宫，放置和取出宫内节育器，宫内节育器探查，以及辅助生育技术中的人工授精，胚胎宫内移植，通过阴道后穹隆进入腹腔对卵巢穿刺取卵，减胎术，或妇科疾病的阴道后穹隆穿刺等，以及妇科常用的子宫全切除术，广泛切除术等，若阴道内有假丝酵母菌感染，均会影响手术如期进行，而治疗后再手术，常因错失手术时机而影响及时处理。

妇科阴道小手术常在月经净后3～7天内进行，也即月经周期的卵泡期进行，若此后手术，易因排卵因素及性生活致有妊娠可能而影响操作，且月经周期后半期，此时盆腔也较充血，操作易引起出血等，宫颈物理治疗，因术后近下次月经，创面未愈合，易造成经血中的子宫内膜在宫颈上种植而造成宫颈子宫内膜异位症，所以这些特有的妇科特点，若经后3～7天及术前阴道白带化验有假丝酵母菌感染则需停止手术，经治疗后于下次月经净后3～7天内再检查白带分泌物阴性后才能手术，因此假丝酵母菌感染可影响手术或增加患者痛苦。

如原可计划作电吸人工流产者，因假丝酵母菌感染，使孕周增加，超出电吸人工流产的范围而变成需中期妊娠引产;原可放置或取出宫内节育器者，因治疗阴道假丝酵母菌感染等又将推迟到下个月后进行，如此再延期而推迟手术，或造成手术级别的提升，常会使患者感到不便或增加手术痛苦，所以为了减少术后并发症，严格掌握手术指征，在妇科手术，计划生育手术及辅助生育手术操作前应常规作阴道分泌物检测有无假丝酵母菌和(或)混合感染，并采用快速有效的抗真菌治疗，然后及时手术为宜。

并发症

有假丝酵母菌感染时易合并其他病原体的混合感染和并发其他性病，如AIDS，尖锐湿疣，淋病及非淋菌性阴道炎等。

常见症状

假丝酵母菌外阴阴道炎主要表现为外阴瘙痒，灼痛，严重时坐卧不安，异常痛苦，常伴有尿频，尿急及性交痛。

急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳块或豆渣样，若有外阴炎时外阴可见界限清楚的红斑，并且在大的红斑周围，可见小的卫星病灶，有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂，也有分泌物无味而呈黄白色，环境温暖时，如在床上或空气流通受限时，或患者穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。

阴道黏膜可见不同程度的水肿，红斑，红斑可延续至子宫颈外口，阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁，当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面，急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。

有时炎症边缘也有小结节和水泡，如果周围大片组织均已受累，则可见感染区干鳞屑状，边缘清楚(湿疹样变)，裂伤和溃破处常有抓痕。

症状的严重程度取决于感染菌属及菌株以及患者的易感性，症状轻者可仅有轻度瘙痒而没有其他的临床症状，假丝酵母菌外阴阴道炎与其他感染细菌不同，酵母菌不会沿宫颈管上升，因此不会引起假丝酵母菌移行相关的继发病症。

假丝酵母菌感染常发生在排卵周期的晚黄体期，即月经来潮以前的1周内。

妊娠期白假丝酵母菌外阴阴道炎的临床特点是阴道分泌物特别多，几乎所有病例均有严重的外阴瘙痒，且常伴有外阴烧灼感，甚至出现阴道疼痛及刺激感，典型分泌物为乳酪液样，小阴唇多有水肿，红斑，阴道充血明显且常附有白色膜状，剥去白膜，可露出红肿黏膜面，急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。

儿童假丝酵母菌外阴阴道炎的症状和体征与成人没有区别，但常可见到外阴白斑或花纹。

典型病例不难诊断，根据有关病史，诱发因素，症状，体征和实验室诊断很易诊断。

疾病检查

1.直接检查法：是临床最常用检验方法，阳性检出率为60%，其优点是简便，快捷。

(1)盐水法：取外阴阴道分泌物少许，涂于载物玻片上，加1～2滴生理盐水调和。

(2)氢氧化钾法：取少许凝乳状分泌物，放于盛有10%KOH或生理盐水玻片上，混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝，由于10%KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水，检查无症状寄居者的阳性率为10%，而有症状的阴道炎阳性检出率为70%～80%。

2.革兰染色法：此方法阳性检出率为80%，取分泌物涂片，固定后，革兰染色，置显微镜下观察，可见成群革兰染色阳性的卵圆形孢子和假菌丝。

3.培养法：如疑为假丝酵母菌性阴道炎，多次检查均为阴性，可作真菌培养，取标本接种于沙氏培养基上，放入37℃温箱内，24～28h后观察，可见大量小而白的菌落，取之进行显微镜镜检，培养阳性率几乎均可达100%，作假丝酵母菌培养主要是观察菌落形态，颜色，气味及显微镜下的表现，先放大10倍下检查整个培养板，这已足够能分辨酵母菌细胞，假菌丝体及原壁孢子，进一步可通过生化法检测糖，含氮化合物及维生素的消耗量来分辨不同种属。

通常，如果患者有典型的临床表现，且在显微镜下见到芽孢和假菌丝即可做出诊断，不需再作培养，以减少不必要的有关费用支出，但是，由于显微镜检查并非是一种很敏感的方法，因此也常需作真菌培养来确诊。

4.菌种鉴别实验：如需确定分辨假丝酵母菌的种类，必须进行发酵试验，同化试验，并就其菌落形态特征进行鉴别。

5.pH值测定：具有重要鉴别意义，若pH值<4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH值>4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。

6.对于年老肥胖或久治不愈患者，应查尿糖，血糖以寻找病因。

诊断鉴别

诊断标准

对于无症状的阴道寄居及有症状的外阴阴道炎在病原菌及病原菌的特征上无差别，由于假丝酵母菌在无症状的阴道寄居时往往仅见到芽孢而很少见菌丝，故在有症状患者的分泌物中找到芽孢和菌丝即可做出假丝酵母菌外阴阴道炎的诊断，有关实验室对假丝酵母菌外阴阴道炎的诊断步骤。

假丝酵母菌外阴阴道炎的阴道pH值通常是<4.5，若阴道pH值>4.5，涂片背景中的细胞较多，提示混合感染，常是合并细菌性阴道病，滴虫性阴道炎等，同时pH的测定在治疗后也应测定，只有阴道pH值恢复到正常妇女的状态，症状也消失，白带涂片检查(—)，才能算真正治愈，若症状消失，白带涂片检查(—)，阴道pH值未恢复到正常妇女(pH值4)，则也仍易复发。

鉴别诊断

1.滴虫性阴道炎：外阴瘙痒，灼热感及白带增多，为两者的共同表现，但滴虫性阴道炎的白带稀，黄色，泡沫状，有腥臭，分泌物镜检可找到滴虫。

2.老年性阴道炎：多见于老年妇女，阴道分泌物增多呈黄水状，阴道黏膜充血，有出血点，镜检找不到假菌丝。

3.细菌性阴道炎：临床症状轻微，白带多，稀薄，均质性，有鱼腥味，分泌物镜检有线索细胞存在。

4.女阴湿疹：有明显瘙痒，但白带不多，外阴有红斑，糜烂，渗液，结痂，脱屑及搔痕，分泌物镜检也查不到假菌丝。

5.在临床和实验室对假丝酵母菌感染也须作鉴别，因为有外阴瘙痒，灼热感及白带增多等并非均是假丝酵母菌感染，许多病原体均可引起几乎相似的症状或体征，所以必须进行鉴别。

治疗方式

妇科假丝酵母菌感染的药物治疗起始于20世纪初，当时只在一些皮肤科局部应用非特殊性的染料溶液进行治疗，仅为对症，其效果也可想而知，这些药物包括甲紫(龙胆紫)，宝石绿，天竺牡丹紫，高锰酸钾，硼酸等，目前均因其毒性而被认为应予弃用，这些药物的作用机制主要对它们可以与病原微生物细胞表面的阴离子发生反应，副作用包括难耐受的皮肤不适，皮肤变色，病人对治疗的依从性较差，尤其是甲紫(龙胆紫)有致癌作用，在医学其他领域中也摒弃。

治疗假丝酵母菌感染首先应消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素，雌激素及皮质类固醇激素，勤换内裤，用过的内裤，盆及毛巾均应用开水烫洗。

假丝酵母菌外阴阴道炎的治疗有局部用药，全身用药及联合用药(口服加局部)等，选择局部或全身应用抗真菌药物;根据患者的临床分类，决定疗程的长短。

单纯性VVC的治疗：局部用药可选择下列药物放于阴道内：①咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7天;或每晚1粒(400mg)，连用3天。

②克霉唑栓剂，每晚1粒(150mg)，塞入阴道深部，连用7天，或每天早，晚各1粒(150mg)，连用3天;或1粒(500mg)，单次用药。

③制霉菌素栓剂，每晚1粒(10万U)，连用10～14天。

单纯性VVC也可选择口服药物：氟康唑150mg，顿服，也可选用伊曲康唑每次200mg，1次/d，连用3～5天;或用1天疗法，口服400mg，分2次服用。一般用药后2～3天症状减轻或消失，有效率80%～90%。

最早用于治疗酵母菌感染的特异性活性药物是多霉菌素，它是20世纪50年代早期分离获得的一种聚烯类抗生素，此后又有许多种抗真菌药物被研制出来，阴道假丝酵母菌病的临床用药，多数为局部用药，近年高效短疗程的口服制剂问世，更使患者易于接受，且适用于经期及未婚女性，阴道假丝酵母菌病药物治疗中要求性伴侣作生殖器真菌培养及适当抗真菌治疗，应同时用药，治疗中症状消失后，须每次月经后复查并巩固治疗1个疗程。

常用药物

(1)咪唑类：咪唑类是近年发展较快的一类抗真菌药，其抗菌作用机制为通过特异性阻断14α-羊毛甾醇在细胞色素P-450酶系作用下脱甲基生成麦角甾醇的过程，改变真菌细胞膜化学成分，使其通透性发生变化，影响真菌生长，导致死亡，咪唑类药物多为局部应用，疗效肯定，副作用少，但复发率较高，咪唑类药物中以克霉唑，噻康唑为临床首选，因其疗效显着而副作用少。

①克霉唑：化学名氯三苯甲咪唑，其抗菌作用中对白假丝酵母菌最敏感，最低杀菌浓度<2µg/ml，是治疗假丝酵母菌外阴阴道炎的传统使用药物，早期用法多为克霉唑栓100mg/d，阴道内塞药，7天为1个疗程，近普遍采用500mg克霉唑的乳酸配方(商品名凯妮汀)单剂量阴道给药，疗效较前更佳，使用也较前方便，患者对药物的顺从性也好，孕妇也可使用，单剂量500mg给药，10天后真菌治愈率为85.9%，30天后复查真菌治愈率为78%(Austin，TW，1996)。

②咪康唑：化学名双氯苯咪唑，商品名达克宁，随机试验表明咪康唑栓治疗阴道假丝酵母菌病的疗效可达80%以上，目前国内广泛使用，更有咪康唑(达克宁)霜剂，可用于外阴，男性生殖器假丝酵母菌病及新生儿，婴幼儿皮肤假丝酵母菌感染，孕妇孕3个月后，在医生指导下也可使用。

③噻康唑：商品名妥善，对假丝酵母菌作用优于克霉唑，咪康唑，益康唑，酮康唑，噻康唑阴道软膏单剂量给药，使用方便，副作用小，疗效显着，一项随机多中心试验表明6.5%噻康唑阴道软膏单剂量给药，1个月后复查，治愈率达88%(Clark C，1993)。

④益康唑：化学名氯苯咪唑，对假丝酵母菌有一定抑菌作用，益康唑50mg阴道栓，每天用药1次，15天为1个疗程，或150mg阴道栓，每天用药1次，3天为1个疗程，2种方法疗效相似，且复发率都较高，益康唑治疗假丝酵母菌阴道炎的另一缺憾是阴道烧灼感明显。

⑤酮康唑：商品名里素劳，为广谱抗真菌药，其特点是口服后胃肠道吸收良好，1次口服200mg后1～2h血清峰浓度达3～4mg/L，半衰期约8h，对假丝酵母菌作用优于咪康唑，酮康唑使用方便，疗效肯定，但其副作用显着，最主要是肝脏毒性。

⑥布康唑：2%布康唑阴道霜用药3天为1个疗程，其疗效略优于克霉唑，益康唑，体外抑菌试验表明对非白假丝酵母菌的其他假丝酵母菌如光滑假丝酵母菌等，布康唑的抑菌作用优于其他咪唑类。

⑦其他咪唑类：芬替康唑，异康唑，硫康唑，奥昔康唑对阴道假丝酵母菌也有一定疗效，但奥昔康唑对黏膜刺激性较强，阴道烧灼感明显。

(2)三唑类：

①伊曲康唑：商品名斯皮仁诺，其作用机制与咪唑类相同，伊曲康唑抗真菌谱广，口服后吸收快，半衰期长达17～24h，抗真菌疗效优于酮康唑5～100倍，在一次随机单盲多中心试验中，伊曲康唑400mg口服给药和克霉唑500mg单剂量阴道给药比较，10天后检查。

伊曲康唑治愈率61%，克霉唑组为67%;30天后复查伊曲康唑治愈率67.7%，克霉唑组则降为62%(AustinTW，1992)，两组疗效相似但伊曲康唑后效应优于克霉唑，伊曲康唑常见不良反应有胃肠不适，头痛，瘙痒和皮疹等但随伊曲康唑的广泛应用，也发现一些新的不良反应，如肝损害，多发性神经病，白细胞减少症，震颤，胃黏膜出血，味觉缺乏，酒糟鼻样反应，猩红热，麻疹样药疹等，用药量大和使用时间长后可能出现(唐湖泉，2000)，提示临床在应用该药时高度重视，并注意观察和防范。

②氟康唑：商品名大扶康，系抗菌谱广的药物，作用机制也类似咪唑类，但其对真菌细胞色素P-450的结合远高于哺乳类，故不出现明显肝毒性，药代动力学特点是半衰期长，分布广泛，在阴道组织，阴道液中浓度可维持72h，口服胶囊生物利用度高，大于90%，氟康唑150mg单剂量口服治疗假丝酵母菌阴道炎可获取较满意疗效，但须注意肾功能，哺乳期妇女不宜服用。

③特康唑：只限于局部应用治疗假丝酵母菌阴道病，体外抑菌试验表明对非白假丝酵母菌的克鲁斯假丝酵母菌，光滑假丝酵母菌，近平滑假丝酵母菌，热带假丝酵母菌，酮康唑优于氟康唑((Cooper CR，1996)。

(3)多烯类：这是临床上较早应用，且至今仍在广泛使用的一类抗真菌药，其中制霉菌素，克念菌素，美帕曲星(克霉灵)对白色假丝酵母菌有较强作用，用于治疗假丝酵母菌阴道病。