败血症（septicemia）是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症（bacteriemia）。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症（pyemia）。败血症如未迅速控制，可由原发感染部位向身体其他部位发展，引起转移性脓肿。脓肿可发生在大脑的表面，导致脑膜炎、在心脏周围的包膜上，引起心包炎、发生在心脏的内膜上，引起心内膜炎、如果在骨髓中，则导致骨髓炎、在大的关节中，引起关节疼痛或关节炎。最终因脓液的积聚在体内任何地方可形成脓肿，严重者发生感染性休克和迁徙性病灶。

病因

常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌、大肠杆菌、或肺炎克雷伯菌、脆弱类杆菌、白色假丝酵母菌等，小儿及免疫功能低下者的致病菌可以是表皮葡萄球菌。侵入人体的致病菌是否会引起败血症，与入侵菌的毒力、数量和人体防御免疫功能有密切联系。

以下这些都可能导致败血病的发生：

1.皮肤、黏膜发生破损和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜炎。

2.各种慢性病，如营养不良、血液病（特别伴白细胞缺乏者）、肾病综合征、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、先天性免疫球蛋白合成减少、白细胞吞噬作用减弱等，容易诱发细菌真菌感染。

3.各种免疫抑制药物，如肾上腺皮质激素、抗代谢药、抗肿瘤药以及放射治疗等可削弱细胞免疫或体液免疫，某些更可使白细胞减少或抑制炎症反应而有利于细菌真菌蔓延、扩散。

4.长期应用抗菌药物，易导致耐药菌株繁殖而增加感染机会。

5.各种检查或治疗措施，如内镜检查、插管检查、大隐静脉插管、留置导尿管、静脉高营养疗法、各种透析术。

临床表现

败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的关节痛，轻度的肝脾大，重者可有神志改变、心肌炎、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、呼吸窘迫综合征等。各种不同致病菌所引起的败血症，又有其不同的临床特点。

1.金葡菌败血症

原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道，临床起病急，其皮疹呈瘀点、荨麻疹、脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态。眼结膜上出现瘀点具有重要意义。关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约2/3患者中，最常见的是多发性肺部浸润、脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎、肾脓肿、肝脓肿、心内膜炎、骨髓炎及皮下脓肿等。感染性休克较少发生。

2.表葡菌败血症

多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗后，如人工关节、人工瓣膜、起搏器及各种导管留置等情况下。

3.肠球菌败血症

肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统，其发病率近30年来有升高，临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎、骨髓炎、肺炎、肠炎及皮肤和软组织感染。

4.革兰阴性杆菌败血症

革兰阴性杆菌败血症由于不同的病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现，有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖，病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病。属医院内感染者较多，寒战、高热、大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视。大肠杆菌，产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓，少数患者可有体温不升，皮疹，关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险，40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生。严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常、心力衰竭；黄疸、肝衰竭；急性肾衰竭、呼吸窘迫症与DIC等。

5.厌氧菌败血症

其致病菌80%～90%是脆弱类杆菌，此外尚有厌氧链球菌、消化球菌和产气荚膜杆菌等，入侵途径以胃肠道和女性生殖道为主，褥疮、溃疡次之，临床表现与需氧菌败血症相似，其特征性的表现有：

1)黄疸发生率高达10%～40%，可能与类杆菌的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌的a毒素致溶血作用有关；

2)局部病灶分泌物具特殊腐败臭味；

3)易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔、肺、心内膜、腹腔、肝、脑及骨关节等处的迁徙性病灶，此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败血症较多见；

4)在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，局部迁徙性病灶中有气体形成，厌氧菌常与需氧菌一起共同致成复数菌败血症，预后凶险。

6.真菌败血症

一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病、肾病、糖尿病、血液病或恶性肿瘤的慢性患者，或是严重烧伤、心脏手术、器官移植的患者，多有较长时间应用广谱抗生素，肾上腺皮质激素及（或）抗肿瘤药物的历史，因此患者几乎全部都是机体防御功能低下者，且发病率近年来有升高趋势。真菌败血症的临床表现与其他败血症大致相同，且多数伴有细菌感染，故其毒血症症状往往被同时存在的细菌感染或原发病征所掩盖，不易早期明确诊断。病损可累及心、肺、肝、脾、脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。

7.败血性休克

败血性休克是由某种特定细菌产生的毒素、细胞因子等引起败血症致使患者血压下降到威胁生命的低水平。败血性休克常见于新生儿、50岁以上的人，以及有免疫功能受损的人。败血症如发生在白细胞计数低的患者更加危险，如癌症患者，进行抗癌化疗者，慢性病患者，如糖尿病或肝硬化。

败血性休克时血管扩张后血压下降，尽管此时心率加快，心排除量增加。血管亦可多为通透性增加，使血流中液体成分漏入组织引起水肿。人体重要器官的血流，特别是肾脏和大脑减少。最后，血管收缩以试图升高血压，但因心脏泵出的血量减少，以致血压仍然很低。

败血性休克的最初指征，甚至在血压下降前24小时以上，即有精神状态改变和紊乱，这是由脑部的血流减少引起，心脏排出的血量增加，但因血管扩张血压反而降低。病人往往有呼吸加快，以致呼出过多二氧化碳，血中二氧化碳的含量减少。早期的症状有寒战，体温迅速升高，皮肤发热潮红，尽管血输出量增加但尿量却减少。后期，体温常降至正常以下。休克进一步恶化可导致各种器官衰竭，包括肾脏（表现尿量很少）、肺（表现呼吸困难和血氧含量减低）和心脏（表现体液贮留和水肿），在血管内可形成凝血过程。

检查

1.血液检查

白细胞总数大多显著增高，达（10～30）×10/L，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。

2.病原学检查

血及骨髓培养阳性，如与局部病灶分泌物（脓液、尿液、胸水、脑脊液等）培养所得细菌一致，则更可确诊。

3.其他检查

血清降钙素原（PCT）测定对败血症早期诊断有参考意义，同时也有助于评估败血症患者抗菌药物的疗效和缩短其使用疗程。中性粒细胞四唑氮蓝（NBT）试验

仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。鲎试验阳性可提示血清中存在内毒素，有助于诊断革兰阴性杆菌败血症。血清真菌1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）有助于真菌败血症的诊断。血清真菌半乳甘露聚糖试验（GM试验）有助于诊断曲霉菌败血症。基因芯片根据病原菌16S rRNA 保守区设计探针可高通量快速检测标本中的微生物。

诊断

由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。

白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史，以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症可能。血培养是败血症最可靠的诊断依据。血培养阴性而骨髓培养阳性，则其意义与血培养阳性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义。检测血液、尿液、胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染。在病程中出现眼结膜、口腔黏膜等瘀点、皮疹、肝脾大、迁徙性损害或脓肿，败血症之诊断也可基本成立。

鉴别诊断

败血症，需要和与粟粒型结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、成人Still病、淋巴瘤、等疾病进行鉴别。

治疗方式

败血症是全身性感染，病情发展迅速，损害遍及各组织和脏器，因此，除积极控制感染和治疗原发疾病之外，尚须针对其并发症如感染性休克、DIC、肾功能不全、ARDS等而采取相应的综合治疗措施。

1.一般治疗和对症治疗

1)卧床休息，给予高热量和易消化的饮食。

2)高热时以物理降温为主，补充适量维生素，维持水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白血症，必要时给予新鲜全血、血浆和白蛋白等支持治疗。

3)加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。

4)同时，还应注意继发性肺炎和压疮等防治。

2.抗菌药物治疗

• 1)抗菌药物应用原则

败血症诊断一旦成立，在未获得病原学结果之前，应尽快给予经验性抗菌药物治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。败血症的抗菌药物治疗可根据病情选用单药或两种有协同作用的抗菌药物联合应用，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，原则上应选用杀菌剂，静脉给药，剂量要足，疗程要长，一般在体温恢复正常、临床症状消失后，再继续用药7～10日，真菌性败血症则继续用药至少14日。合并感染性心内膜炎者疗程应为4～6周。如有迁徙性病灶或脓肿，则除穿刺、切开引流外，疗程须适当延长。

• 2)抗菌药物的选择

①葡萄球菌败血症：因金葡球菌能产生β-内酰胺酶的菌株已达90%左右，故青霉素G对其疗效很差。而第一、二代头孢菌素不同程度地抑制了β-内酰胺酶的作用，对其敏感的菌株可达90%，故现常选用头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛或头孢克洛等，也可选择氟喹诺酮类进行治疗，还可联合应用阿米卡星、庆大霉素。对耐甲氧西林的金葡菌一般首选万古霉素，另外可选择的药物包括利奈唑胺、达托霉素和替加环素。②革兰阴性杆菌败血症：第三代头孢菌素对此类菌有强抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代头孢菌素对大肠杆菌及肺炎杆菌也有抗菌活性。故对此类败血症可从第二、三代头孢菌素中选用一种，可与庆大霉素或阿米卡星联合。绿脓杆菌败血症时选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶，头孢吡肟或碳青霉烯类较好。或将上药与氨基糖甙类抗生素伍用，疗效也好。左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物对包括绿脓杆菌在内的G-杆菌均有较强的抗菌活性，且受外界影响小，与其他类抗菌药物未见交叉耐药性，副作用轻，临床上也常被选用。③厌氧菌败血症：常呈复数菌混合感染，选药时应兼顾兼性厌氧菌或需氧菌。抗菌药物可选用甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南。④真菌败血症：念珠菌血症首选卡泊芬净或米卡芬净，其次可选用氟康唑、两性霉素B及其脂质制剂、伊曲康唑注射液、伏立康唑、氟胞嘧啶等药物治疗，氟胞嘧啶不宜单独使用，严重者可联合用药。当真菌与细菌感染同时存在时，选药需兼顾。

3.治疗局部感染病灶及原发病

及早处理原发感染灶。化脓性病灶无论为原发性或迁徙性，应尽可能地给予切开引流，清除伤口内坏死组织和异物。胆道或泌尿道感染具有梗阻者应给予手术治疗。如果病人的免疫抑制状态是由于药物或疾病所致，则需停用或减量使用免疫抑制剂或有效治疗这些基础疾病（如白血病等）。如考虑败血症由静脉留置导管而致，目前主张对于外周静脉导管和短期使用的中心静脉导管，则应及早拔除或更换。对于长期留置导管且病情严重或有并发症者，也应拔除导管。多数导管相关性败血症患者拔除导管，并应用合适抗菌药物治疗后，24小时内体温会降至正常。对于长期留置或永久留置导管者，也可考虑抗菌药物封管治疗，即采用高浓度的敏感抗菌药物封闭在导管内，但其有效性和安全性还有待于进一步观察。

危害

败血症是一种严重的血流感染，病情加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭，病死率较高。

预后

败血症病死率达30%～40%。

1.老年人和儿童病死率高。

2.医院感染败血症的病死率较高。

3.真菌败血症和复数菌败血症的病死率较高。

4.有严重并发症患者的病死率较高，如发生感染性休克者病死率为30%～50%，并发肾衰者病死率高达61.5%，发生迁徙感染者病死率也较高。

5.有严重基础疾病患者，如恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、AIDS等均增加了预后的严重性。

6.在药敏报告之前及时选用正确的抗菌药物可显著降低病死率。

预防

1.尽可能避免外伤，创伤者及时消毒处理。

2.积极治疗局部感染。

3.避免挤压疖疮、痈等皮肤感染。

4.减少血管内装置和监护装置使用时间和频率，静脉插管及时更换，注意长期留置导管的操作和保护。

5.合理应用广谱抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染。

6.对粒细胞缺乏、免疫缺陷患者严格消毒，必要时可预防性服抗菌药物。

7.隔离治疗耐药菌感染者。

8.掌握创伤性诊治适应证。

9.严格无菌操作，接触患者前后洗手，使用一次性医疗用品等。

10.加强围生期保健工作，产前进行阴道分泌物检查，如培养发现B组溶血性链球菌生长应及时治疗，以免新生儿受感染，对于预防败血症有重要意义。