急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种常见的恶性血液病，由于白血病细胞在骨髓内异常增生、聚集并抑制人体的正常造血，可引起患者面色苍白、头晕乏力、恶心呕吐、视力模糊、发热、心悸、厌食、皮肤瘀点或瘀斑等症状，当其侵犯髓外组织时，还会出现口鼻出血、肝脾及淋巴结肿大、骨关节疼痛、睾丸肿大等症状。本病预后好坏根据患者具体病情而有所不同，成人患者普遍预后较差。

病因

急性淋巴细胞白血病的病因尚不完全清楚，可能与生物、物理、化学、遗传因素或其他血液病有关。主要因起源于B系或T系淋巴祖细胞的白血病细胞，在骨髓内异常增生、聚集并抑制正常造血以及浸润髓外组织引起相应病变。

基本病因/n

1、生物因素

主要是病毒感染和免疫功能异常。成人T细胞白血病可由人类T淋巴细胞病毒I型所致，病毒感染机体后，内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，在某些理化因素作用下，可被激活表达而诱发白血病；外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病的危险度会增加。

2、物理因素

主要包括X射线、γ射线等电离辐射，有研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。

3、化学因素

多年接触苯以及含有苯的有机溶剂、服用乙双吗啉以及服用的含有烷化剂和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂的抗肿瘤药物，均能诱发白血病。

4、遗传因素

家族性白血病约占白血病的0.7%。伴有遗传缺陷的人，如唐氏综合征有21号染色体三体改变、先天性再生障碍性贫血、Bloom综合征、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患者，其白血病的发病率较高。

5、其他血液病

某些血液病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。最终有发展为白血病的可能。

发病率

我国1986年白血病流行病学调查研究显示我国的ALL发病率为0.69/10万。在美国白人中发病率为1.5/10万，在黑人发病率为0.8/10万。

好发人群

1、好发于15岁以下儿童。

2、男性略多于女性。

3、有家族性白血病的人群。

4、有免疫缺陷疾病的患者。

临床分类

1. 按细胞大小（FAB我国标准）

（1）L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径小于12μm）为主，大细胞﹤0.25（25%）。

（2）L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径大于12μm）为主>0.25（25%）。

（3）L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。

2.按细胞表型（WHO标准）

（1）前体B–ALL：细胞形态学如L或L免疫表型为B系：CD19、CD22、CD79a、CD10阳性TdT+占ALL中80%~85%。

（2）前体T-ALL：细胞形态学如L或L免疫表型为T系：CD3、CD7、CD4、CD8阳性TDT亦可阳性占ALL中15%~20%。WHO将L（BurKitt型）归入成熟B细胞肿瘤中。

根据形态学、免疫学和遗传学分型（即MIC分型），可分为几个亚型。治疗及预后与分型密切相关。

1、形态学分型目前国际通用FAB分型，即按照细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、胞浆嗜碱程度，将急淋分为L1～L3三型。小儿ALL以L1型最多见，约占70％左右，L2型约为25％左右，L3型仅占0～4％。

2、免疫学分型白血病发生学的成熟遏制学说认为，白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果。因此白血病细胞具有相应的正常细胞分化阶段的免疫标志。国际上用“分化簇”（CD：clusterofdifferentiation）对单克隆抗体（McAb）统一命名。将ALL主要分为T细胞系和B细胞系两大类。儿童ALL以B细胞系为主，占80％左右。B细胞系ALL又可分为若干亚类，目前尚无统一标准，各家不一，有的分为四型，有的分为六型。T细胞学ALL一般分为三型。由于白血病细胞具有“异质性”和“非同步性”，其免疫表型的表达差异非常大。少数病人可以同时或先后表达两种或两种以上系列的特征，称为混合性白血病（mixedlineageleukemia，MAL）或杂合性白血病（hybridleukemia，HAL）。这类白血病可能起源于多能干细胞。一般分为三型：①双表型，指同一个白血病细胞同时表达淋系和髓系特征；②双系型（双克隆型），指同时存在具有淋系和髓系特征的两群独立细胞群；③转换型，指白血病细胞由一个系列向另一个系列转化。

3、细胞遗传学分型由于细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技术以及分子探针的应用，使白血病的分型又向前推进一步。目前发现90％以上的ALL具有克隆性染色体异常。染色体异常包括数量异常和结构异常。ALL多数表现为46条染色体，其中以假二倍体为主，其次为超二倍体。

（1）数量异常①超二倍体，约占ALL的1/4，以前B-ALL多见。虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X染色体最常见。②假二倍体，即伴有结构异常的46条染色体，常表现为染色体易位。以L2型多见。③亚二倍体，较少见，约占3％～8％，以45条者居多，一般为20号染色体缺失。

（2）结构异常儿童ALL中，已发现近40种非随机的染色体结构异常，其中约50％为染色体易位，多数已明确其基因定位。

4、MIC分型1985年4月在比利时组成了MIC协作组，将形态学、免疫学和细胞遗传学结合起来，制定了MIC分型。

5、临床分型临床一般将ALL分为标危（standardrisk，SR）和高危（highrisk，HR）两大类。根据1993年4月广西北海会议制定的评分标准，凡总积分＜3分者为标危型，≥3分者为高危型。

临床表现

各型ALL的临床表现虽有一定差异，但基本是相同的。分述如下：

1、一般症状除T-ALL起病较急外，一般起病相对缓慢。早期多表现为倦怠、无力或烦躁、食欲不振、偶有呕吐。亦有最初表现为病毒性上呼吸道感染的症状，或出现皮疹，然后出现无力等症状。骨、关节疼也是较常见症状。

2、贫血早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。T-ALL由于发病较急，确诊时贫血反而不严重。

3、发热半数以上有发热、热型不定。发热的原因主要是继发感染。

4、出血约半数病人有鼻衄、牙龈出血和皮肤紫癜或瘀点、瘀斑，偶见颅内出血。出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害，使渗透性增加。T-ALL偶可发生DIC，可能由于原始T-ALL细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。

5、白血病细胞在脏器浸润所致的症状约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的主要症状。这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。

颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统白血病预防者。T-ALL在发病早期即出现中枢神经系统浸润，此类患儿多合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，而产生呼吸困难、咳嗽等症状。

睾丸浸润可致睾丸无痛性肿大。随着病程的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗，则可导致骨髓复发。

浸润表现

（1）骨和关节疼痛骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛（儿童比成人、ALL比AML多见），可为肢体或背部的弥漫性疼痛，亦可局限于关节痛，常导致行动困难，并易误诊为骨髓炎或风湿病。愈1/3患者有胸骨压痛，此征有助于本病诊断。有少数骨剧痛是由骨髓坏死引起。

（2）肝脾和淋巴结肿大以轻、中度肝脾肿大为多见，一般不超过肋下4至6cm。ALL比AML肝脾肿大的发生率较高，肿大程度也更明显。淋巴结肿大ALL也比AML多见，可累及浅表或深部如纵隔、肠系膜、腹膜后等淋巴结，但肿大程度一般较轻，直径通常≤3.0cm。肝脾淋巴结肿大般在T-ALL、B-ALL更为明显。

（3）中枢神经系统白血病（CNSL）CNSL常出现在ALL缓解期，初诊患者相对少见。浸润部位多发生在蛛网膜、硬脑膜，其次为脑实质、脉络膜或颅神经。重症者有头痛、呕吐、项强、视乳头水肿，甚至抽搐、昏迷等颅内压增高的典型表现。类似颅内出血；轻者仅诉轻微头痛、头晕。颅神经（第VI、VII对颅神经为主）受累可出现视力障碍和面瘫等。

（4）其他组织和器官浸润ALL皮肤浸润比AML少见，但睾丸浸润较多见，睾丸白血病也常出现在缓解期ALL，表现为单或双侧睾丸的无痛性肿大，质地坚持硬无触痛，是仅次于CNSL的白血病髓外复发根源。白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并表现相应脏器的功能障碍，但也可无症状表现。

检查

预计检查

当出现面色苍白、头晕乏力、恶心呕吐、视力模糊、发热、心悸、厌食、皮肤瘀点或瘀斑、口鼻出血、肝脾及淋巴结肿大、骨关节疼痛、睾丸肿大等症状时，应及时就医，医生会先询问一些基本情况，再对患者进行常规的体格检查，然后会建议行血象检查、血生化检查、凝血功能检查、脑脊液检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、免疫分型检查、骨髓细胞形态学、细胞化学染色、超声检查、CT、MRI、骨髓活检、睾丸活检等，以便明确病情。/n

体格检查

医生会给患者进行视诊、触诊等体格检查。以便初步了解病情。

1、视诊

观察患者有无面色苍白、视力障碍及皮肤瘀斑、瘀点等症状，嘱患者抬头、张嘴，检查是否有鼻部、牙龈出血等表现。

2、触诊

先触摸患者的四肢、脊柱、胸骨及盆骨，检查有无压痛和疼痛，再嘱患者躺在检查床上，轻轻按压腹部和多部位的淋巴结，确认是否有肝脾及淋巴结肿大，如患者为男性，还会脱下裤子检查睾丸的有无肿大及其受累情况。/n

实验室检查

1、血象检查

外周血白细胞计数多数增高，但也可正常或减低，范围很广，从0.1×109/L到1500×109/L不等，中位数为12×109/L，高白细胞（大于100×109/L）占15%；通常血涂片可见原始及幼稚细胞，血红蛋白及红细胞下降，血小板呈不同程度降低，可辅助诊断。

2、血生化检查

肝肾功能、乳酸脱氢酶、电解质是必查项目。白细胞负荷大的患者可出现血尿酸及乳酸脱氢酶含量增高，少数患者会出现血钙过多，这是由于白血病细胞浸润骨骼产生甲状旁腺激素样蛋白所致。对疾病诊断具有一定意义。

3、凝血功能检查

发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血，可辅助诊断。

4、脑脊液检查

脑脊液检查是诊断CNSL的重要依据，除了常规和生化检查必须同时做离心甩片法检查。如果腰穿无损伤，白细胞大于5×106/L并见有幼稚细胞，便可诊断为CNSL。

5、细胞遗传学和分子生物学检查

方法学包括染色体核型分析的常规细胞遗传学、FISH、比较基因组（CGH）、光谱核型分析，分子学分析的聚合酶链反应（PCR，尤其是实时定量PCR），可以发现ALL患者的染色体和分子缺陷和分类，对诊断具有一定意义。

6、免疫分型检查

使用系列单克隆抗体对白血病细胞进行标记，再用多参数流式细胞仪进行分析，可确定具体的临床分型。

7、骨髓细胞形态学

骨髓涂片观察到原始及幼稚淋巴细胞大于20%，对诊断具有意义。

8、细胞化学染色

表现为过氧化酶染色（POX）和苏丹黑染色（SB）阴性；糖原染色（PAS）常±~+++，多为粗大颗粒或呈小珠、团块状；酸性磷酸酶（ACP）染色，T淋巴细胞白血病常阳性，可辅助诊断。/n

影像学检查

1、超声检查/n心脏超声可了解心功能；腹部超声了解腹内脏器的情况。/n2、CT/n头颅、胸部、腹部CT可评估占位、出血及炎症。/n3、MRI/n必要时头颅、胸、腹部、骨骼进行MRI，评估占位及出血及血管情况。/n

病理检查

对于骨髓干抽或骨髓坏死的患者应进行骨髓活检；男性患者睾丸肿大时，可进行活检以确定有无浸润。

诊断

诊断原则

医生会先询问患者的一些基本情况，如家族遗传史、既往疾病史、辐射及化学药物的接触史等，再结合其临床表现和体征，并参考一系列检查如血象检查、血生化检查、凝血功能检查、脑脊液检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、免疫分型检查、骨髓细胞形态学、细胞化学染色、超声检查、CT、MRI、骨髓活检、睾丸活检等，即可明确诊断。/n

鉴别诊断

急性淋巴细胞白血病还需与以下疾病进行鉴别

1、传染性单核细胞增多症

EB病毒感染所致的疾病，临床表现有发热、咽峡炎、浅表淋巴结及肝脾肿大，部分有皮疹，外周血淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞细胞升高超过10%。其中III型细胞胞体大，细胞核形态幼稚，易与原始淋巴细胞混淆。但此类患者骨髓及外周血没有原始淋巴细胞，血液嗜异凝集试验阳性，血清EB病毒抗体阳性，可与ALL鉴别。

2、急性髄系白血病

M0、M1及急性混合细胞白血病，临床表现及体征与急性淋巴细胞白血病相似，细胞形态亦难以区分，主要依据细胞表面抗原进行区分。

3、慢性粒细胞白血病急淋变

伴有Ph染色体或bcr-abl融合基因的ALL与部分以淋巴细胞急性变起病的慢性粒细胞白血病患者难以区分。一般而言，前者的融合产物多为P190，后者以P210更为常见。二者治疗反应亦不同。前者通过化疗完全缓解后往往能获得细胞及分子遗传学的完全缓解，后者化疗缓解后通常恢复至慢性期，获得细胞及分子遗传学的完全缓解罕见。

4、再生障碍性贫血及免疫性血小板减少症

二者没有肝脾淋巴结不大，染色体检查常无异常。根据骨髓形态学有无异常增多的白血病细胞可鉴别。

5、慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病

二者均表现为淋巴细胞增高，可有肝脾、淋巴结肿大，但多数临床进展缓和，骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，后者幼稚淋巴细胞可超过55%。可通过细胞免疫表型分析与ALL鉴别。

6、类白血病反应

可有肝脾大，血小板减少，末稍血像中偶见中晚幼粒及有核红细胞，但往往存在感染灶，当原发病控制后，血象即恢复。

7、风湿与类风湿关节炎

风湿与类风湿关节炎常见发热、关节痛为游走性及多发性，轻者仅有关节痛而无局部关节红、肿、热、痛，这与首发症状为关节痛而无明显血液学改变的ALL易混淆，骨髓检查可鉴别。

治疗

治疗原则

医生会根据患者的不同情况，设计个性化的治疗方案。先要处理高白细胞血症、预防感染、营养支持、输血、防治高尿酸血症肾病。再根据具体病情，选择不同的药物治疗和放化疗方案，条件合适的患者，还会进行异基因造血干细胞移植。/n

一般治疗

1、处理高白细胞血症

当患者循环血液中白细胞数大于100×109/L时，医生会立刻使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，给予水化和化疗，同时要预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

2、防治感染

患者常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后可持续相当长时间，医生会给予G-CSF缩短粒细胞缺乏期。若伴有发热，还会给患者做细菌培养和药敏试验，并迅速行抗生素治疗。

3、成分输血支持

严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb大于80g/L，为避免异体免疫反应所致的无效输注、发热和预防输血相关移植物抗宿主病，在输血前会将含细胞成分的血液辐照25-30Gγ，使淋巴细胞灭活，输血中则采用滤器去除成分血中的白细胞。当患者血小板计数过低引起出血时，医生会输注单采血小板悬液。当出现白细胞淤滞时，医生不会立刻给患者输血，以免进一步增加血黏度。

4、防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，血清及尿中的尿酸浓度增高并阻塞肾小管，可引发高尿酸血症肾病，患者要多饮水，必要时会进行24小时持续静脉补液以保持尿液正常。在化疗期间可给予别嘌醇来以抑制尿酸合成（过敏者禁用）。当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，医生会按急性肾衰竭进行对症处理。

5、维持营养

ALL是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时，需补充营养，以维持水、电解质平衡。必要时可经静脉途径补充。/n

药物治疗

1、分子靶向药物治疗

具体有氯法拉滨、奈拉滨、甲磺酸伊马替尼、妥昔单抗（抗CD20）、阿仑单抗（抗CDS2）和依帕珠单抗（抗CD22）等。

2、细胞免疫治疗

嵌合型抗原受体T（CAR-T）细胞治疗是一种具有特异性杀伤功效、副作用可控的抗肿瘤免疫治疗新技术，是目前除了放化疗以外可选择的杀伤肿瘤的方法，目前已应用于临床难治复发病例并有望于进入一线治疗。/n

相关药品

氯法拉滨、奈拉滨、甲磺酸伊马替尼、妥昔单抗（抗CD20）、阿仑单抗（抗CDS2）、依帕珠单抗（抗CD22）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、柔红霉素（DNR）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）、培门冬（PEG-ASP）、泼尼松（PDN）、地塞米松（DXM）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-疏基嘌呤（6-MP）、甲氨喋呤（HD-MTX）、四氢叶酸钙（CF）、异环磷酰胺（IFO）、依托泊苷（VP-16）、维生素B6、培门冬酶（PEG-ASP）、阿霉素（ADR）、伊马替尼、达沙替尼、波纳替尼。/n

手术治疗

条件合适患者可以行异基因造血干细胞移植。/n

放化疗

1、化疗

化疗是使用化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长、扩增。

（1）Ph阴性急性淋巴细胞白血病的化疗/n①诱导期治疗：常用方案为VDLP或VDLD或CVDLD，具体药物有环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、柔红霉素（DNR）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）、培门冬（PEG-ASP）、泼尼松（PDN）、地塞米松（DXM）等。/n②早期强化治疗：常用CAM或CAML方案，具体药物有环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）6-疏基嘌呤（6-MP）、培门冬酶（PEG-ASP）等。/n③缓解后巩固治疗：低、中危ALL常用mM方案，具体药物有大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）、四氢叶酸钙（CF）、6-疏基嘌呤（6-MP）等，用药期间需要进行水化、碱化；高危患者CAM或CAML方案后常用HR-1'、HR-2’、HR-3’方案，具体药物有地塞米松（DXM）、长春新碱（VCR）、培门冬酶（PEG-ASP）、甲氨喋呤（HD-MTX）、四氢叶酸钙（CF）、环磷酰胺（CTX）、美司那、阿糖胞苷（Ara-C）、长春地辛（VDS）、异环磷酰胺（IFO）、依托泊苷（VP-16）、维生素B6等。/n④延迟强化治疗：推荐VDLD（或VDLA）方案和CAM（或CAML）方案，具体药物有长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、地塞米松（DXM）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）、培门冬酶（PEG-ASP）、柔红霉素（DNR）、阿霉素（ADR）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-疏基嘌呤（6-MP）、环磷酰胺（CTX）、培门冬酶（PEG-ASP）等。/n⑤继续治疗（中间治疗）：可采用6-MP+MTX方案或6-MP/6-MP+MTX/6-MP+VCR+DXM/Dex+DNR+VCR+6-MP+PEG-Asp交替方案。/n⑥维持其治疗：常用有6-MP+MTX方案和6-MP+MTX/VCR+DXM交替方案。

（2）Ph阳性急性淋巴细胞白血病的化疗

t（9；22）/BCR-ABL1）阳性的ALL，早期加用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，具体有伊马替尼、达沙替尼、波纳替尼等，并在巩固治疗后进行造血干细胞移植。

（3）CNSL的治疗/n初诊未合并CNSL的患者不用放疗，在全身化疗同时采用三联鞘注；初诊时合并CNSL的患者在化疗的同时采用三联鞘注，诱导治疗期间每周一次直至脑脊液肿瘤细胞消失，之后在不同治疗阶段鞘内注射。

2、放疗/n放射治疗是通过使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。合并CNSL时若化疗的反应良好，可不予放疗，如需放疗，可在完成延迟强化治疗后维持治疗前接受颅脑放疗；合并睾丸白血病时，无论是否累及双侧都要进行放疗。/n

治疗周期

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。/n

治疗费用

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

复发的治疗

1、骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解（Continuedcompleteremission，CCR）3年以上者；尤其停药后复发者预后较好，约80％以上的病人可以获得第二次缓解，约40％的病人可以长期存活。若在治疗18个月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经产生耐药（multipledrugresistance，MDR），获得第二次缓解的机会较少。既使获得缓解，大部分病人很快复发。

骨髓复发必须采用更为强烈的再诱导方案，应用二线化疗药物。如美国CCSG协作组对第一次复发的病人应用VDLP方案，其中DNR每周25mg/m2，共用4次；L-ASP10000u/m2，每周3次，共12次，可使82％的病人获得第二次缓解。VM26与Ara-C并用亦可使再次缓解率达到87％。

由于骨髓复发后，再次进行化疗获得长期缓解的机会较少，故有条件的应做骨髓移植。

2、中枢神经系统复发：半数以上的CNSL病人无明显症状，故多被忽视，常在常规鞘注预防CNSL时方被发现。症状多为头痛、呕吐、乏力，亦可出现面瘫、视力减退、脑膜刺激征，严重的可发生偏瘫、失语、抽搐和昏迷。

一般来说，CNSL发生在缓解一年以内者，其长期生存率明显低于晚期复发者。近年来由于庇护预防的改进，CNSL的发生率已明显减低。

CNSL的诊断标准为：

①有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）。

②脑脊液的改变：压力增高，＞0.02kPa（200mmH2O），或＞60滴／分；白细胞数＞0.01×109/L；涂片见到白血病细胞；蛋白＞450mg/L，或潘氏试验阳性。

③排除其他原因所致中枢神经系统或脑脊液的相似改变。

CNSL的治疗方法尚不统一，一般的方法包括：

①联合鞘注：即MTX、Ara-C、DXM三联鞘注，剂量同预防。第一周每2天鞘注1次，第二周每周2次，直至CSF正常两次后，改为每1、2、3、6周各1次，此后每6～8周1次，直至停止化疗。或开始每2天鞘注一次，直至CSF正常后改为每4～6周1次。

②放疗：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行颅脑放疗18～26Gy，3周内完成，第4周开始脊髓放疗10～18Gy。

③脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将药物注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺。但有一定危险性，导管位置不易固定，有合并感染的危险等。

③单纯睾丸复发睾丸复发多在缓解2年以后，停药后复发者比较多见。因此不能放松对睾丸的检查。临床多无自觉症状，仅出现硬肿。开始多为一侧肿大，若不进行治疗，对侧也可波及。

睾丸白血病的治疗主要为睾丸放疗。一侧睾丸复发时，应进行对侧睾丸活检。若仅为一侧发生浸润，则对患侧进行放疗。由于睾丸活检往往不能反映整个睾丸的情况，因此主张对两侧睾丸同时放疗，总量20～24Gy。若发现临近部位及附近的淋巴结有白血病细胞浸润，则放疗亦应包括这些部位。

凡CNSL或睾丸白血病复发者，无论有无骨髓复发皆应进行全身再次诱导缓解治疗，否则容易导致骨髓复发。

骨髓移植

骨髓移植（bonemarrowtransplantation，BMT）治疗白血病是通过植入多能干细胞，使白血病患儿因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓功能得到恢复，并通过移植引起的移植物抗白血病作用（graftversusleukemia，GVL）消灭化疗和放疗后微量残留白血病细胞（minimalresidualleukemiccell，MRLC）。由于BMT技术和方法不断改进，移植成功率亦随之提高，为白血病的治疗开辟了一条新的途径。由于联合化疗对儿童ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危、复发和难治的病例，BMT往往是最有效的治疗手段。

预后

自然病程较短，若不治疗，一般多在６个月内死亡，平均病程约３个月。

一般预后

随着即学技术的提高，不少ALL患者经过治疗后可保证长期存活，1~9岁且白细胞含量小于50×106/L的ALL者预后较好，70%~80%能够长期生存至治愈，成人ALL预后远不如儿童，3年以上存活率仅有30%。/n

危害性

1、化疗患者会出现副作用，如胃肠道反应，还可引起脱发，影响美观。

2、ALL患者若没有得到及时、有效的治疗，会有死亡的风险。/n

自愈性

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。/n

治愈性

经及时、有效的治疗后，多数患者的病情可能得到缓解或减轻，部分患者可经异基因造血干细胞移植治愈。/n

治愈率

暂无大数据样本研究。

一般认为高危患儿较标危患儿预后差。此外，化疗后达到完全缓解的时间与预后关系密切。诱导治疗后，周围血幼稚细胞在５天内减少一半，骨髓于２周内明显好转，４周内达到完全缓解者，则预后较好。

并发症

1. 发热

发热是急性白血病的最常见的并发症，约半数以上患者以发热起病，当体温>38.5℃时常常是由感染引起的，其热型不一且热度不等，发热的主要原因是细菌或病毒感染;极少数患者还可发生局灶性或多部位坏死，引起高热或骨骼疼痛。

2.出血

急性白血病的整个病程中，几乎所有的患者都会有不同程度的出血，40%～70%患者起病时就有出血，有研究报道，成人ALL患者血小板在10×109/L和20×109/L的死亡率无明显差异，只有当血小板<5×109/L时，才可能发生致命性出血，严重的感染尤其是革兰氏阴性杆菌感染易诱发DIC。

3.白血病髓外并发症

由于白血病细胞可以侵犯各种组织器官，或影响各系统功能，因此可引起多种并发症，有时这些系统的并发症甚至成为患者的主要临床表现，报道中的多数系统并发症与白血病细胞有直接的关系，有些则沿不能明确其发病机制。

(1)呼吸系统并发症：成人呼吸窘迫综合征；结节病;胸腔积液；肺纤维化。

(2)循环系统并发症：心包积液，某些ALL的首发表现为心包积液，对难治性ALL或复发ALL而言，心包积液并非少见表现，心律失常；心功能衰竭；高血压等。

(3)消化系统并发症：急腹症;门脉高压；消化道出血。

(4)泌尿系统并发症：肾浸润,儿童ALL可能更易发性肾浸润;肾功能不全;睾丸白血病;可发生任何年龄的ALL，以儿童ALL最常见，8岁以下ALL占全部TL的86.6%，CLL与CML偶尔发生TL，高危ALL更易发生，TL初诊时白血胞>30×109/L是TL的危险因素。

(5)血液系统并发症：血小板减少症与DIC;血栓的形成;溶血性贫血;骨髓坏死;高白细胞状态与白细胞淤滞综合征：一般而言，AL患者外周血白细胞计数大于100×109/L或慢性外周血白细胞计数大于500×109/L称为高白细胞状态，由此引起的各种白细胞淤滞的表现称为高白细胞淤滞综合征，占15%～20%，较易发生高白细胞状态的AL类型有ALL，AML-M5，AML-M1等。

(6)内分泌与代谢并发症：糖尿病，尿崩症，病态甲状腺综合征，电解质紊乱,白血病发生TLS时，常表现为高钾血症，高磷血症及低钙血症，白血病并发的电解质紊乱亦可表现为低钾血症，高钙血症，低钾血症不及高钾血症常见，生长发育异常，儿童白血病长期接受化疗可致生长发育异常，卵巢白血病，白血病细胞浸润卵巢并不多见，主要见于ALL。

(7)神经系统并发症：颅内出血，是白血病严重患者并发症，是导致患者死亡的主要原因之一，引起颅内出血的原因有：血小板明显减少，白血病细胞浸润脑血管，DIC，体内抗凝物增加等，中枢神经系统白血病是ALL最常见的并发症，癫痫：白血病患者并发癫痫发作的原因可能有CNSL，颅内出血，颅内感染或全身严重感染，药物的副作用，部分患者未能明确原因，另外，白血病患者还可并发面神经麻痹，动眼神经麻痹，腓总神经系麻痹，脑膜炎，急性脑-脊髓炎，小脑综合征，感染中毒性脑病，脑炎等，多与白血病细胞浸润，压迫，感染，药物毒性等因素有关。

4.其他并发症

如皮肤损害，骨关节病变，视网膜出血，水肿，耳聋，急性腮腺炎等。

日常

积极了解疾病知识，树立治疗的信心，遵医嘱用药，积极配合治疗，术后要密切关注精神状态及伤口情况，保证均衡饮食、合理作息，避免呼吸道感染和意外受伤，定期复查，以便医生及时调整治疗方案。/n

心理护理

1、心理特点

急性淋巴细胞白血病治疗期长，化疗还会出现副作用，如脱发、胃肠道反应，起多种身体不适，还会使外观形象有所改变，影响正常的社会交往，使患者产生紧张、恐惧、焦虑等心理，甚至不配合治疗和护理。

2、护理措施

家属要经常与患者沟通，了解其心理动态，并多给予一些关心和理解，缓解患者的消极情绪，配合医护人员的治疗；患者要积极了解疾病知识和治愈成功的病例，树立战胜病魔的信心，在头发未长出之前，可暂时佩带假发，保持良好的形象。/n

用药护理

化疗药物可加速白血病细胞破坏，从而释放大量促凝物质，引起弥散性却管内凝血，这也是化疗失败和患者死亡的重要原因，在化疗期间要多注意自身对药物的不良反应，如果出现严重不适及时汇报医生。/n

术后护理

术后家属要密切关注患者的意识状态、瞳孔、呼吸、面色和伤口情况，发现异常及时汇报医生。/n

生活管理

1、出院后保证充足的休息，避免熬夜和过度劳累，促进机体恢复。

2、保持居住室内的干净、整洁，勤消毒通风，对疾病有一定积极作用。

3、天气转凉要适当添减衣服，预防上呼吸道感染。以免影响病情。

4、可适当进行运动，如散步、太极拳等，增强机体免疫力。

5、不要用力排便、挖鼻孔和掏耳朵，防止出血。

6、加强自我保护，避免去公共场所和人多的地方，减少意外受伤的风险。

7、衣服要宽松、舒适，减少对皮肤的摩擦。/n

病情监测

遵医嘱按时复诊，以便医生根据患者的病情调整治疗方案。/n

饮食

饮食调理

建议患者采取合理、均衡的饮食方案，以补充在疾病过程中或治疗中消耗掉的营养物质，每日少食多餐，同时忌食吃辛辣、刺激性食物，促进机体的康复。/n

饮食建议

1、提供高热量、高蛋白、高维生素的饮食

患者对各种营养的需要量增加，因此要提供高热量、高蛋白、高维生素的食物如鸡蛋、牛奶、余鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、腐竹、豆浆、水果及新鲜蔬菜，以补充身体对蛋白质的需要。

2、多饮水

充足的水分可以维持患者体内电解质的平衡。可以选择蔬菜汁、水果汁、蜂蜜水、小米粥、南瓜羹等。

3、富含铁的食物

多数患者有贫血和出血的情况，所以要补充一些富含铁和具有补血作用的食物，如动物肝脏、甲鱼、红糖、黑木耳、芝麻酱、豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、蛋黄等。

4、少量多餐

患者在化疗过程中，往往会出现胃肠道不良反应如恶心、呕吐、腹泻等，此时可采取少食多餐的进食方法，以减轻胃肠道的负担。/n

饮食禁忌

忌食辛辣、刺激性食物，以免加重肠道负担。/n

预防措施

由于病因尚不明确，目前暂无具体预防措施。