肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核。患者主要表现为腹痛、大便习惯改变、腹部肿块、低热、盗汗、乏力等症状。本病可发生在肠道任何部位，尤以回盲部多见。一般见于中青年，女性稍多于男性。主要由人型结核分枝杆菌引起，少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。

病因

90%以上肠结核由人型结核杆菌引起，此外，饮用未经严格消毒的乳制品可因牛型结核杆菌而致病，肠结核感染可经口、血行播散和邻近器官结核的波及所致。结核病的发病是人体和结核菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核菌数量较多，毒力较大，并有人体免疫功能异常、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。

发病机制

结核杆菌侵犯肠道的主要途径有

1、胃肠道感染

为肠结核的主要感染方式，患者原有开放性肺结核，因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染；或经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核。

结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道（特别是在回盲部）时，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织，对结核的易感性强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。

2、血行播散

血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。

3、邻近结核病灶播散

肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。

临床表现

肠结核的临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肠外结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽略，因此，活动性肠外结核病例如出现明显的消化道症状，应警惕肠结核存在的可能性，本病主要临床表现可归纳如下：

1、腹痛

腹痛是本病常见症状之一，疼痛多位于右下腹，反映出肠结核好发于回盲部的病理特征;然而也可在中上腹或脐周，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点，疼痛性质一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现疼痛与排便，便后可有不同程度的缓解，在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，常位于右下腹，伴有腹胀，肠鸣音亢进，肠型与蠕动波。

2、大便习惯异常

由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速，肠排空过快，以及由此造成的继发性吸收不良，因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，腹泻常具有小肠性特征，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血，不伴有里急后重，一般每天排便约2-4次，如果病变严重，涉及范围较广，则腹泻次数增多，有达每天十余次者，溃疡涉及乙状结肠或横结肠时，大便可含黏液，脓液，但便血者少见。此外，间有便秘，大便呈羊粪状，腹泻与便秘交替，在增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3、腹部肿块

主要见于增生型肠结核，系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块，在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者，因其病变肠曲和周围组织粘连，或包括有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块，腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻重不等的压痛。

4、全身症状和肠外结核的表现

溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴盗汗。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核表现。增生性肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。

5、腹部体征

无肠穿孔，肠梗阻或伴有腹膜结核或增生型肠结核的病例，除在右下腹部及脐周有压痛外，通常无其他特殊体征。

诊断

青壮年患者有肠外结核者，主要是肺结核。

临床上腹痛、腹泻、发热和盗汗等症状。

有右下腹压痛、肿块或原因不明显的肠梗阻表现。

胃肠X线钡餐示回盲部有激惹，钡剂充盈缺损或狭窄等征象。

鉴别诊断

1、与克罗恩病鉴别 

克罗恩病具有以下特征

①不伴有肺结核及其他肠外结核证据。

②病程比肠结核长。

③粪便检查不到结核杆菌。

④X线检查克罗恩病以回肠末段为主，其他肠段也可受累，并呈节段性分布。

⑤抗结核药物治疗无效。

⑥肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。

2、与升结肠癌鉴别

①升结肠癌发病年龄较大。

②病程呈进行性发展。

③无发热、盗汗等结核毒血症，但消瘦明显。

④腹部肿块质地较硬，粘连不明显。

⑤结肠镜可明确诊断。

3、与阿米巴或血吸虫病性肉芽肿的鉴别 

此类病既往有感染史、脓血便常见、粪便检查可找到相关的病原体。

检查

1、血液检查

溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。红细胞沉降率（血沉）多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。

2、粪便检查

溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液检查阴性才有意义。

3、结核菌素（PPD）试验

皮试阴性或血PPD抗体阳性有助于诊断，但阴性不能排除该病。

4、X线检查

X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。在并发肠梗阻时，钡餐检查要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡做检查。除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

5、CT检查

可见肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚。该检查敏感性不如肠道X线造影。

结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

6、抗结核抗体测定及混合淋巴细胞培养+干扰素测定（T-Spot）

T-spot检测具有较高的敏感性及特异性。

并发症

肠结核在慢性演进过程中，可出现各种并发症。

肠梗阻

是本病最常见的并发症，主要发生在增生型肠结核，溃疡型肠结核由于邻近腹膜粘连使肠曲遭受牵拉，束缚和压迫，或因肠溃疡愈合而有瘢痕收缩，可使肠腔狭窄引起梗阻，梗阻多系慢性进行性，常为部分患者，程度轻重不等，迁延时间较长，可严重地影响患者营养状况，少数可发展到完全性肠梗阻。

肠穿孔

发生率次于肠梗阻，居第2位，主要为亚急性或慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，溃破后形成肠瘘，急性穿孔较少见，常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲，或见于有多段肠狭窄造成的闭锁性肠梗阻，溃疡型肠结核虽有肠曲周围组织粘连，溃疡一般不穿破进入游离腹腔，但在病情发展快，机体反应差时，溃疡可向深部穿透，引起急性穿孔。

其他

有腹膜炎，肠粘连，肠套叠和收缩性憩室等。

护理措施

心理护理

由于肠结核病程长，腹痛、腹胀等症状反复发作，且抗结核治疗时间长、结核药副作用较多，患者往往存在不同程度的焦虑、恐惧、抑郁等情绪。因此，护理人员应耐心向患者及家属说明本病的病因、临床特点及治疗过程，鼓励患者正视疾病，消除其不良情绪，积极配合治疗。

疼痛护理

观察腹痛的部位、性质及持续时间，耐心听取患者对疼痛的主诉，可采用按摩、针灸等方法缓解疼痛，遵医嘱适当给予解痉、止痛药，并观察疗效和不良反应。对于并发肠梗阻的患者，应严格禁食、水，并行胃肠减压。若患者出现剧烈疼痛、压痛明显等情况时，应及时通知医师，并配合抢救。

病情观察

严密监测患者的生命体征，观察并记录患者腹痛、腹胀的部位、程度和持续时间，以及腹泻的次数和量。准确记录24小时出入量。

消毒隔离护理

肠结核患者应有专门的病房，病区，并配以黄色隔离标志，医护人员要注意戴手套、口罩，室内要经常通风，紫外线消毒，与家人分床、分餐、分筷、分毛巾等，患者用过的餐具煮沸消毒10-15分钟，便器用5％-10％甲酚皂液浸泡2小时，以防交叉感染。

用药护理

药物对结核病的控制起决定的作用，临床上采用早期、联合、适量、规律、全程使用敏感抗痨药物的原则。注意观察药物的疗效和不良反应。对于腹泻严重者，应遵医嘱给予补液治疗。

饮食护理

因患者腹痛、便秘、厌食、消瘦，故存在不同程度的营养不良现象，应指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，避免进食产气食物，避免生冷、刺激性食物，腹泻严重者暂予禁食，并观察有无脱水症状。

并发症护理

肠梗阻是肠结核最常见的并发症，要密切观察患者的一般状态，若发现呼吸急促、大便次数明显减少、腹部膨胀、恶心、呕吐，应及时通知医生。

健康宣教

鼓励患者适当进行体育锻炼身体以增强机体抵抗力。

合理营养膳食，生活规律，保持良好心态。

注意个人卫生，提倡分餐制。

遵医嘱进行抗结核治疗，定期到门诊复诊。

讲解肠穿孔、肠梗阻、结核性腹膜炎等并发症的表现，使患者能及时发现并就诊。