拔牙是使牙齿脱离牙槽窝的一种手术，是口腔科最基本的小手术。拔牙术有可能造成局部组织不同的损伤，如出血、肿胀、疼痛等反应，严重者可引起不同程度的全身反应，如体温升高、脉搏加快、血压波动等。

适用人群

1、牙体病，由龋病造成的牙体广泛缺损、残根、残冠，不能再经牙髓治疗修复牙冠缺损者，是牙拔除的主要原因。

2、牙周病，晚期牙周病常导致牙槽骨明显吸收、牙明显松动、周期性肿痛，此时应予以拔牙。

3、根尖病，根尖周围病变广泛或牙已明显松动而无法用牙髓治疗或手术治愈者应予以拔除。

4、阻生牙，对于不可能正常萌出，自身龋坏或导致邻牙龋坏或吸收，或经常诱发冠周炎症，或压迫神经出现疼痛的阻生牙，应予以拔除。

5、错位牙，影响美观或妨碍功能，导致口腔疾患，且不可能通过正畸治疗矫正的错位牙应予以拔除。

6、多生牙，多生牙常见于上中切牙之间或上切牙舌侧，牙冠常过小且畸形，需要拔除。

7、乳牙，萌出期过后的滞留乳牙有碍于下方恒牙萌出者，应予以及时拔除。

8、病灶牙，局部疾患（间隙感染、骨髓炎、颌骨囊肿等）所致的病灶牙，或疑为某些全身疾患（风湿病、肾炎、眼病等）所致的病灶牙，应予以拔除。

9、外伤，外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者，应予以拔除。

禁忌人群

1、急性炎症期拔牙，可能引起感染扩散，导致严重的全身并发症甚至败血症的发生。

2、恶性肿瘤范围内的邻近牙，一般为拔除禁忌，应在切除肿瘤的同时予以拔除。如果单独拔牙，易使肿瘤扩散，并导致伤口不愈合。

3、在放射治疗后，对治疗区中的患牙拔除应持慎重态度，因放疗可能引起放射性骨坏死。一般在放疗后3～5年内应禁忌拔牙，必须进行拔牙时，术前、术后均应给予大剂量抗生素以控制感染。

4、近期频繁发生心绞痛或发生急性心肌梗死后未超过半年者，手术时有发生心肌梗死或再次心肌梗死的可能，应缓期拔牙。心电图检查结果显示，Q波或ST段弓背抬高时，提示患者已出现心肌梗死症状，应禁忌拔牙。

5、近期才开始发生或不稳定的心绞痛患者，应禁忌拔牙。

6、心功衰竭、心功Ⅳ级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿症状时，应禁忌拔牙。

7、病态窦房结综合征，尤其是快慢综合征类型，心脏冲动易出现较长间歇（超过2s），有猝死危险的患者，应禁忌拔牙。

8、预激综合征出现房扑、房颤的患者，有猝死危险，应禁忌拔牙。

9、心脏病合并原发性高血压，即收缩压超过24kPa（180mmHg），舒张压超过14.7kPa（110mmHg）的患者，应经治疗降压后再行拔牙术。

10、血液系统疾病中较常见的有贫血、白血病、血小板减少性紫瘢、血友病等。轻度或慢性血液病患者经过治疗后一般可以拔牙，严重血液病或急性血液病患者应禁忌拔牙。

11、未受控制的糖尿病患者拔牙时，术中可能发生酮症酸中毒和高渗性昏迷，术后因患者蛋白质缺乏使其机体抗体产生减少及白细胞吞噬作用下降，易发生感染，而且术后组织愈合缓慢甚至长期不愈。

12、甲亢患者拔牙时可能出现甲状腺危象。一旦出现甲状腺危象将伴脉搏增快，体温升高，剧烈呕吐，烦躁不安，严重者出现昏迷。

13、肝炎、肝硬化患者拔牙时，应谨慎对待。对急性肝炎期及慢性肝炎活动期，患者绝对禁忌拔牙。

14、慢性肾炎患者在拔牙后，可能出现慢性肾炎急性发作。

15、由于肾移植患者机体免疫力降低，易合并感染，故拔牙时应慎重。

16、慢性肾上腺皮质功能减退症患者拔牙可能引起肾上腺危象。

17、艾滋病患者免疫力低下，拔牙后易于感染，因此禁忌拔牙。

18、妊娠期间一般不应拔牙。

19、妇女在月经期间，凝血功能较差，此时拔牙有可能发生代偿性出血。

技术/手术风险

1、术中昏厥

拔牙引起的昏厥是一种暂时性“脑贫血”的症状，系神经反射性的改变，或因患者不安、恐惧、紧张等精神因素而引起。尤其在疼痛或空腹、疲劳时更易发生。昏厥的主要表现为面色苍白、出冷汗、四肢无力、眩晕、眼发黑、心慌、脉搏弱，先快后慢、血压轻度下降等，如不及时处理，可导致意识丧失、四肢松软、甚至痉挛、大小便失禁。

2、邻牙、对颌牙损伤

拔除阻生牙及异位牙时，由于牙齿拥挤或位置异常，在挺动、钳拔或凿劈时均可能造成邻牙不同程度的损伤，如松动、脱臼、根折或者充填物脱落等。用牙钳拔除用力过猛，也可能冲撞损伤对颌牙。然而，只要细心注意，上述情况是可以防止的。

3、恒牙损伤

乳恒牙交替时期，由于乳牙牙根吸收不完全，恒牙牙冠顶嵌入乳牙牙根下，或因恒牙初萌，牙冠部分显露形似乳牙残根，尤其是恒牙釉质发育不良者，容易造成误伤。

4、周围软组织损伤

拔牙时因患牙牙龈分离不充分，可使牙龈撕裂，牙挺滑脱可刺伤口腔某些部位的软组织，严重者可因刺破腭咽深部大血管而造成致命的大出血。

5、颞颌关节脱臼

长时间大张口或强力按压下颌，或者患者有习惯性颞颌关节脱位病史者，均可引起一侧或双侧颞颌关节脱臼，应及时复位。

6、上颌窦穿孔

上颌前磨牙及磨牙的牙根与上颌窦下壁接近，牙根与窦壁之间或隔以较薄的骨质，或无骨质而仅覆以黏膜。因此上述牙拔除，在处理牙槽窝或取断根时，可能造成上颌窦穿通或牙根被推入窦腔。上颌窦穿孔的症状主要表现为鼓气时空气即由腔通过窦腔经鼻腔冲出，或在捏鼻时空气可由鼻腔进入窦腔，并由患牙牙槽窝瘘口冲出，患侧鼻腔常有出血。

7、下颌管损伤

下颌磨牙主要是智齿，尤其是低位阻生者，牙根尖接近下颌管，甚至局部缺少骨质，在取断根或搔刮时容易损伤此管，或将断根推入管内，使下牙槽神经受压或血管损伤。

8、骨损伤

拔牙造成骨损伤主要多发生于骨质较薄的上下前牙唇侧牙槽，上颌智齿远中牙槽骨及下颌智齿的舌侧骨板，因为这些部位骨质薄或疏松，施以较大外力，可发生骨折或部分骨折。但是，如在拔牙区附近有较大的颌骨囊肿及肿瘤或有全身性骨疾患时也有发生骨折的可能。下颌智齿低位骨内埋藏者，采用凿骨或劈冠法拔除时，由于该处因智齿埋伏而使下颌角部极为薄弱，受力后容易骨折。

9、牙根陷入颌周软组织间隙

拔除下颌阻生智齿，可因舌侧骨板菲薄，强力推压，使断根或整个患牙推入翼颌间隙或咽旁前间隙。

10、误入食道或气管

患牙拔出后如落在舌根部，可吞入食道或吸入气管。食道吞入无严重后果，无须特殊处理，吸入气管将引起频繁的强力呛咳，可能咯出，不能排出者，需在气管镜下取出。

11、拔牙后出血

牙拔除术后15分钟，出血即应停止，当患者在拔牙30分钟后吐出压迫止血的纱布卷时，仍有明显鲜血流出，应诊断为拔牙术后出血。

12、拔牙后感染

常规拔牙后急性感染少见，多为碎牙片、肉芽组织、牙石等异物残留引起的慢性感染。

13、干槽症

表现为拔牙后2～3天后有剧烈疼痛，呈持续性，可向同侧耳颞部放射，一般镇痛药物不能止痛，拔牙窝内空虚或有腐败坏死物质存积，可闻及恶臭味。

14、术后疼痛和肿胀

疼痛和肿胀一般是牙拔除术后一种正常反应，但是过度的疼痛和肿胀会给患者带来很大痛苦，并影响拔牙创愈合，增加感染机会，应视为拔牙术后并发症。

效果说明

维持时间：一般来说，拔牙的效果可以长期维持。

影响因素：拔牙可以缓解牙体病、牙周病、根尖病等造成的多种口腔问题。然而拔牙的效果及维持时间受个人体质、操作水平、术后护理等多种因素影响。

时间变化：拔智齿或异位牙时，可能会对邻牙造成损伤，随着时间的推移，邻牙可能会出现松动。但是患牙拔除的效果一般不会有特殊变化。

术后护理

1、红肿期（治疗当天～3天）

治疗后会出血，需在创口上咬住纱布或棉球45分钟。其他处理方式包括：在两个小时内，不要吃东西，当天要吃软食，以温冷为宜，可用另一侧咀嚼；拔牙当天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染；不要因口腔内有血腥味，而反复吮吸、吐掉血凝块，而致创面不愈；拔牙当天尽量少运动，少讲话；忌烟酒和辛辣食物；不用口服常规抗菌素；切忌用手指触摸伤口。

2、适应期（治疗后4天～7天）

拔牙后1周内，口水中有血丝属正常现象，如遇有出血不止，需立即到医院检查。处理方法包括：千万不要用未经消毒的纸、棉花、牙粉等塞入拔牙伤口内；不要吸烟、喝酒。

3、效果稳定期（治疗后8天～30天）

牙齿逐渐恢复。处理方法包括：磨牙与多生牙，一般成人拔牙后，需安装假牙。

术前注意

1、进行口腔检查，先检查记录牙列式（包括牙缺失、缺损、充填、修复）、张口度、颌关系，然后进行患牙，邻牙，邻近软、硬组织的检查。

2、影像学检查，主要包括根尖X线检查、咬颌片、颌翼X线片、曲面体层X线片。

3、确认全身状况良好、口腔无炎症等。

4、术前两周停用抗凝药物等。

5、避开生理期。

6、正确清洁牙齿。

相关医学知识

1、牙的组成

（1）外部观察

从外部观察，牙体由牙冠、牙根及牙颈三部分组成。

①牙冠：在牙体外层由釉质覆盖的部分称牙冠，是发挥咀嚼功能的主要部分。牙冠的外形随其功能而异，即功能较少的牙，其牙冠形态比较简单；功能较多的牙，牙冠外形则比较复杂。正常情况下，牙冠的大部分显露于口腔，称为临床牙冠。以牙颈为界的牙冠称为解剖牙冠。

②牙根：在牙体外层有牙骨质覆盖的部分称牙根，是牙体的支持部分。其形态与数目随着功能不同而各异，功能较少的牙多为单根；功能较多的牙，其根多分叉为2个以上，以增强牙在颌骨内的稳固性。每一牙根的尖端，称为根尖。根尖上有通过牙髓血管、神经的小孔，称为根尖孔。在正常情况下，牙根整个包埋于牙槽骨中。

③牙颈：牙冠与牙根交界处呈一弧形曲线，称为牙颈，又名颈缘或颈线。

（2）剖面观察

从牙体的纵剖面可见牙体由三层硬组织及一层软组织组成。

①釉质：是构成牙冠表层的半透明的白色硬组织，是牙体组织中高度钙化的最坚硬的部分。

②牙骨质：是构成牙根表层、色泽较黄的硬组织。

③牙本质：是构成牙体的主质，位于釉质与牙骨质的内层，不如釉质坚硬。在其内层有一空腔，称为髓腔。

④牙髓：是充满在髓腔中的蜂窝组织，内含血管、神经和淋巴。

2、牙的分类

（1）根据牙的形态特点和功能特性分类

人类的牙由于杂食和不同功能（如：切割、撕裂、捣碎和磨细）的需要，具有不同的形态特点，属于异形牙。上、下颌牙互相对应；左、右侧牙互相对称。在成年人，从正中线向远侧端可见以下4种类型的牙：

①切牙：位于口腔前部，左、右、上、下共8颗。邻面观，牙冠呈楔形，颈部厚而切缘薄。其主要功能为切断食物，一般不需强大的力，故为单根牙，牙冠形态也较简单。

②尖牙：俗称犬齿，位于口角处，左、右、上、下共4颗。牙冠仍为楔形。其特点是切端有一个突出的牙尖，便于穿刺和撕裂食物。故尖牙粗壮，牙根长而大，以适应撕裂所需之力。

③前磨牙：又名双尖牙，位于尖牙之后，磨牙之前，左、右、上、下共8颗。前磨牙的牙冠呈立方形，有一个咬面，一般为双尖，下颌第二前磨牙可有三尖者。前磨牙有协助尖牙撕裂及协助磨牙捣碎食物的作用。牙根扁，亦有分叉者，以利于牙的稳固。

④磨牙：位于前磨牙之后，左、右、上、下共12颗。磨牙的牙冠呈立方形，咬颌面宽大，其上有4～5个牙尖，结构比较复杂，便于磨碎食物。一般上颌磨牙牙根为三根，下颌磨牙为二根，以增强牙的稳固性，切牙和尖牙位于口角之前，又称前牙；前磨牙和磨牙位于口角之后，又称后牙。

（2）根据牙在口腔内的存在时间分类

在人的一生中，先后有两组牙萌出，即乳牙和恒牙。

①乳牙：婴儿出生后6个月开始萌出，至2岁半左右陆续萌出20颗牙，6～7岁时开始脱落，为恒牙所代替。乳牙中没有前磨牙。

②恒牙：是继乳牙脱落后的第二副牙列，约在6～7岁时，第一磨牙首先萌出，12～14岁时，各个恒牙逐步出齐，乳牙也就随恒牙的相继萌出而脱落。恒牙中的第三磨牙要迟到14～28岁或更晚一些时间萌出，又称迟牙或第三磨牙。该牙有时出现阻生、终生不萌出甚至缺失（约为30%），故恒牙数可为28～32颗。

3、牙的功能

牙是直接行使咀嚼功能的器官，并与发音、语言及保持面部的协调美观等均有密切关系。

（1）咀嚼

咀嚼是食物进入口腔后，经过牙的切割、撕裂、捣碎和磨细等一系列机械加工过程，并与唾液混合，以使其更易于吞咽的过程。另外，唾液中的酶对食物也起到部分消化作用。咀嚼时，咀嚼力通过牙根传至颌骨，可刺激颌骨的正常发育，咀嚼的生理性刺激还可增进牙周组织的健康。

（2）发音和语言

牙、唇和舌参与发音和语言活动，三者的关系密切。牙的位置限定了发音时舌的活动范围，以及舌与唇、牙之间的位置关系，对发音的准确性与语言的清晰程度有着重要的影响。特别是当牙的位置异常时，可直接影响发音的准确程度；若前牙缺失，则对唇牙音和舌牙音影响很大。

（3）保持面部的协调美观

由于牙及牙槽骨对面部软组织有支持的作用，正常的牙弓及咬合关系的配合，使唇、颊部丰满，肌肉张力协调，面部表情自然，形态正常。若缺牙较多，则唇、颊部因失去支持而塌陷，致面部衰老。牙弓及咬合关系异常者，面形也会受到影响。