健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。

以问题为导向的健康档案记录方式（problemorientedmedicalrecord,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。

基本简介

概述

居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。

那么如何做到以病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。

在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述，集成，传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。

各类原则

①逐步完善的原则

社区居民健康档案中部分内容将需要通过长期的观察、分析、综合，才能做出全面、准确的判断，从而逐步完善。

②资料收集前瞻性原则

社区居民健康档案记录的重点为过去曾经影响、仍然在影响、将来还会影响个体、家庭健康的问题及影响因素，档案的重要性有时并非都能认识到。将伴随个体、家庭所面临问题的变化而变化。因此，在描述某一问题时，应遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关的信息资料，并及时更新和保存。

③基本项目动态性原则

社区居民健康档案中的一些基本项目尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料，故在应用中应对一些不符合实际或已发生变迁的资料进行及时的更新、补充。

④客观性和准确性原则

社区居民健康档案的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。因此，在收集资料时，社区护士应在接受服务对象或其家属提供主观资料的同时，医.学教育网搜集整理通过家庭访视、社区调查获得更多的客观资料。

⑤保密性原则

社区居民健康档案可能涉及到个人、家庭的隐私问题，社区护士应充分保障当事人的权利和要求，不得以任何形式泄露。

居民健康档案

目前，我国医疗卫生行业信息化的蓬勃发展，催生了医院信息系统(HIS)、社区卫生服务系统(CHSS)等信息系统的大力开发和应用。由于各信息系统之间难以实现互通，因此就不足以实现对健康信息的深度管理。因此，建立和健全个人健康档案系统的数据标准就显得尤为重要。

对于个人健康档案系统来说，采用B/S和C/S混合架构都能够基本满足企业的需求。以杏林七贤健康档案管理系统为例，专业应用于体检中心、健康管理公司。采用C/S架构，在客户端运行，能够满足自动化健检、健康管理、团体单位、干部保健、个人的需要，支持职业病体检、健康体检、证件体检、干部体检等多种体检类型。而且独有的体检系统解决方案十分完善，能够分别满足不同规模的体检中心、健康管理中心、干部保健中心、团体体检单位、个人及家庭的需要。

就应用环境、部署要求、终端操作等要求来说，采用B/S结构，通过Internet或专网访问数据中心是十分可行的。非常灵活，而且要求不高，广泛应用于个人健康档案检索、个人健康信息查询、各种统计查询等；如医院、体检中心、社区卫生服务中心等，采用C/S结构，并开发自动检查版本、自动更新的功能，以实现客户端集中更新、自动发布新版本的功能，满足上述医疗卫生机构的复杂业务要求，杏林七贤就属于此例。

个人健康档案系统数据系统在科研、医疗、公共卫生等领域的应用是十分广泛的，重点包括个人健康状况相关因素分析，疾病地域分布、年龄分布、个人生活史、遗传史等流行病学分析，疾病转归相关因素分析等与个人健康、疾病转归、流行病学特征等统计和展示工具。

各种疾病多种治疗手段疗效及费用对比分析，各医疗机构三日确诊率、各种诊断符合率、切口感染率、床位周转率、医疗事故与差错等各种医疗质量和医疗效率指标统计工具，并按医疗卫生政策决策、教学、科研、医疗、公共卫生管理、医疗卫生行业相关产业的要求进行查询和展示。因此，健全个人健康档案系统就需要对这些因素进行全面的规范和管理。

同时，针对健康档案功能方面来说：健全个人健康档案系统数据中心，需要健全基础数据字典维护管理、数据校验、人员权限管理、身份认证数字证书发放和验证、个人指纹登记管理、数据转贮管理、后台统计存贮过程维护、各种统计数据检索对比等功能，并能很好地支持海量数据检索、管理和分析。

内容简介

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

居民健康档案管理软件

产品简介

居民健康档案是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命周期，涵盖各种健康相关因素，进行多渠道动态收集信息，及时更新、保持信息连续性的一份“活”档案。

主要特点

Ø技术领先，建档简单方便，提高工作效率；

Ø设计规范，符合国家标准，方便跨区域联网；

Ø功能强大，配置多方通用接口，可接入性强；

Ø报表最强大，实时统计报表，方便绩效考评。

主要功能模块

Ø基本信息档案管理

Ø儿童保健档案管理

Ø妇女保健档案管理

Ø疾病控制档案管理

Ø疾病管理档案管理

Ø医疗服务档案管理

Ø健康档案索引管理

Ø健康档案摘要管理

Ø统计分析

Ø居民自我健康管理