克隆氏病(肠道炎症性疾病)

马晓波 — Mon, 28 Nov 2022 21:10:57 +0000

克隆氏病，又称克隆氏症、克罗恩病，旧名为局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种慢性、复发性、原因不明的肠道炎症性疾病，患者的结肠、小肠或胃部会出现发炎、充血或淋巴胀大的迹象。

简介

克隆氏病（Crohn病）为一种原因不明，好发于青壮年的炎症性肠病。消化道各部位均可有病变发生，但以远端小肠和结肠最常累及。同时，还可有胃肠道外的病变，特别是皮肤转移性病变。在临床上可产生不同的病理变化和临床表现。由于克隆氏病一般会影响回肠末端，会影响维生素B12的吸收，所以病人一般都同时患有维生素B12缺乏症。

根据病变及病理不同，曾被命名为末端回肠炎、小肠结肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠病等。1932年由Crohn首先报道，1973年世界卫生组织专家小组建议命名为Crohn氏病。

克隆氏病一般发病年龄大约20至30岁。在欧美国家发病率较高，每10万人中约有27—37人罹患此病。我国发病率明显低于欧美。据安子元等综合国内1950—1982年报道的634例克隆氏病分析，中国男女发病率为1.39∶1；平均年龄33.5岁，20—45岁占62.4%；从出现症状到确诊为2—3年；同国外基本一致。21世纪初的发病率国内有增高趋势。

病因

本病发病原因不明确，可能与免疫因素（体液免疫和细胞免疫）、感染因素（如副结核分枝杆菌或麻疹病毒感染）、遗传因素有密切关系。

感染

克隆病病理变化酷似结核病，但结核杆菌并非致病菌，而与本病是共生关系。取人体肠道病变的组织，制成匀浆后过滤，将滤液接种于动物，可诱发肠内肉芽肿病变，提示滤液内含有病毒。本病患者肠组织中亦有分离得到病毒者，但这些病毒可能是“过路”的，而并非病原体。近年来（21世纪初）倾向于克隆病与病毒感染无关。

免疫

利用免疫酶标法在病变组织中能发现抗原抗体复合物和补体C3。半数以上患者血中可检测到结肠抗体、循环免疫复合体（CIC）以及补体C2、C4的升高。克隆病患者出现关节痛，也与CIC沉积于局部而引起的损害有关。组织培养时，病人的淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞，如切除病变肠段，细胞毒作用亦随即消失，但结核菌素试验反应低下，二硝基氯苯（DNCB）试验常阴性，说明该病病人的细胞免疫功能低下。亦有认为本病属于自身免疫性疾病。病变活动时，病人回肠内组织胺分泌增加，与肥大细胞有关，提示本病体液、细胞免疫异常很可能是病因之一。

遗传

根据单卵性和双卵性双胎的调查，双生子共患克隆病者远较溃疡性结肠炎为多，北美犹太人患病的较黑人多，具阳性家族史达10%以上。家庭成员中患本病者尚不能完全排除相同环境、饮食和生活方式对发病的影响。21世纪初认为本病患者染色体有不稳定现象。总之，许多学者十分重视本病与遗传因素的密切相关性。

有研究认为克隆氏症可能与NOD2基因有关，但在香港和日本没有人口发现这种基因，反而见于北美和欧洲。因此推断可能与过度清洁的环境有关。

病理特点

克隆病是贯穿肠壁各层的增殖性炎变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。克隆病的病理变化可分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期（穿孔期）。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区的特征。急性期以肠壁水肿、炎变为主，慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状狭窄，肠管狭窄上端可见肠管扩张。粘膜面典型病变有以下四种：

溃疡

早期为浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿形成。

卵石状结节

由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。

肉芽肿

多见于粘膜下层，但肠壁各层以及肠系膜、局部淋巴结，甚至肝脏、骨骼和肌肉均可出现。肉芽肿大小不一，少数微小型肉芽肿直径小于200μm，肉眼不易发现。肉芽肿由类上皮细胞组成，常伴郎罕巨细胞，但无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系对炎症刺激的反应，并非克隆病独有，且20%～30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称之为肉芽肿性肠炎。

瘘管和脓肿

肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管（段）与肠管（段）、肠管（段）与脏器或组织（如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。肠管（段）如穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。外瘘管有一个较深的窦道，深入远离皮肤的肠道病变部位。

临床表现

克隆病表现比较多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上，活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症症状和急腹症表现，整个病程短促，腹部症状严重，多有严重并发症。偶有以肛旁周围脓肿、瘘管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者，腹部症状反不明显。本病主要有下列表现：

腹泻

是本病最常见的症状，每天2—6次，大便中一般无肉眼可见的粘液与脓血，多数不伴有里急后重。腹泻的原因主要是肠内炎变、肠道功能紊乱和肠道吸收不良。此外，瘘管形成造成短路也可能与之有关。

腹痛

也是本病最常见的症状，以右下腹及脐周痉挛性阵痛多见，可于餐后发生，排便后暂可缓解。急性克隆病可伴右下腹剧痛，酷似急性阑尾炎；如持续性腹痛，伴压痛、反跳痛，同时有肌紧张，要注意浆膜受累，有急性穿孔的可能；肠周围脓肿、肠粘连、肠梗阻、中毒性巨结肠等均能导致腹痛。

发热

主要表现为间歇性发热，通常为低热，急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症症状。个别可仅有高热而缺乏肠道症状，也有肠道症状显著而不觉发热的。

腹块

约1/3的病例可于右下腹、脐周出现大小不一的腹块，这种腹块都是由于肠粘连、肠壁、增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，腹块质地中等，有压痛，多因粘连而较固定，易与腹腔结核和肿瘤等混淆。

其他

1、全身表现

本病常伴有恶心、呕吐、纳差、便血，但与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。因长期慢性腹泻，可致体重减轻、贫血、全身营养不良、发育不良、血浆白蛋白降低、浮肿、电解质紊乱等全身表现。

2、肠道表现

可因肠粘膜水肿、纤维组织增生而形成肠段狭窄，引起不同程度的肠梗阻（很少为完全性的），或因继发性脓肿穿破而有瘘管形成。

3、肠外表现

如骨质疏松、杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等，此外还有肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊柱炎及白塞病。直肠或结肠受累者，有时可发生癌变。

4、克隆氏病的患者由于小肠发炎，所以不能很好的消化吸收食物，所以这些病人常常出现营养不良和食欲减退。而且，没有充分消化的食物经过大肠时会影响水分的吸收，所以即使大肠没有发炎，克隆氏病的患者仍然会出现腹泻症状，一旦大肠也发炎，腹泻将更加严重。

辅助检查

实验室检查

1、血常规检查：红细胞和血红蛋白有不同程度的降低，白细胞常增高，血沉增快。

2、大便检查：红细胞、白细胞及不消化食物，隐血试验常炎性。

3、血生化检查：血浆白蛋白降低，血清α^2球蛋白、γ球蛋白增高，血钾、钠、钙、镁可因腹泻、少食而降低。

X线检查

有重要意义。胃肠道钡餐造影，能了解克隆病末端回肠或其他小肠的病变范围，可见到节段性分布的特征，病变偏肠系膜缘，小肠粘膜的皱襞增厚、低平或消失和卵石征。X线检查可与肠结核鉴别，肠结核的刺激征较多见。钡剂灌肠有助于结肠病变诊断，且常显示末端回肠粘膜增粗，结肠管腔狭窄并缩短；溃疡间有炎性息肉样充盈缺损，亦有出现瘘管和肠梗阻征象者。气钡双重造影，可提高小肠或结肠克隆病的诊断率。X线腹部平片，可见肠袢扩张和肠外块影。

内镜检查

有助于发现微小和各期病变，如粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、肠袋改变、假息肉形成以及卵石状的粘膜相。有时肠粘膜外观正常，但粘膜活检对确诊十二指肠及高位空肠的克隆病有重要意义，内镜检查可作活检，更有利于病理确诊。但内镜对瘘管的了解、肠管狭窄的性状和长度变化的观察，较X线检查逊色。

其他检查

B型超声检查：显示脓肿形成，腹部肿块性质。

X线计算机体层摄像（CT）检查：确定腹腔或盆腔脓肿形成及范围。

磁共振成像检查：大体标本可见粘膜肉芽肿和线裂状溃疡，典型的成“鹅卵石”样。

显微镜下可见非干酪性增生性肉芽肿，有淋巴细胞和浆细胞浸润，肠壁内可有纤维组织增生。

诊断标准

临床诊断标准

1、特别是青壮年患者，有反复发作的右下腹或腹部疼痛，伴腹泻或便秘，有时有腹块，有疑为阑尾炎或阑尾手术史，经治疗无效，或出现肠梗阻、便血、肠瘘等并发症。

2、X线检查显示胃肠道的非特异性炎症，有裂隙状溃疡、息肉样改变、鹅卵石征或多发性狭窄，病变呈节段性分布。

3、内窥镜下见跳跃式分布的匐行性溃疡，较深，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集者。

具备1为临床可疑，同时具备1、2、3临床可诊断为克隆氏病。

病理诊断标准

1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。

2、镜下特点：（1）、节段性病变，全壁炎；（2）、裂隙状溃疡；（3）、粘膜下层高度增宽（水肿，淋巴管血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致）；（4）淋巴样聚集；（5）结节病样肉芽肿。

3、肉眼特点：溃疡，狭窄，鹅卵石样及假息肉等。

病理诊断：具备1和2项下任何4点。

病理可疑：基本具备病理诊断条件，但无肠系膜淋巴结标本。

国外诊断标准

根据世界卫生组织提出的临床病理概念，日本消化病学拟定标准如下：

1、非连续性或区域性病变；

2、铺路石样表现或纵行溃疡；

3、全壁性炎症性病变（肿块或狭窄）；

4、结节病样非干酪性肉芽肿；

5、裂沟或瘘管；

6、肛门部病变（难治性溃疡，非典型的肛瘘或肛门裂）。

具有上述病变内的1、2、3项者为凝诊，再加上4、5、6三项中之一者为确诊，然而有第4项者，只要1、2、3三项中有二项亦为确诊。

鉴别诊断

在诊断时，急性回肠克隆病易与急性阑尾炎、急性出血性小肠炎等急腹症混淆。本病与溃疡性结肠炎有时不易鉴别，近年来（21世纪初）统计，有IBD病例的病理切片中亦有5％～10％病例尚难确定诊断。克隆病也不能根据有无肉芽肿而定，因为少数克隆病可无肉芽肿，而且其他肠道慢性炎症（溃疡）亦可有肉芽肿形成。

诊断本病时应排除其他肠道感染病变、血管病变和肿瘤等，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、血吸虫病以及由其他病因引起的肠炎、结肠癌、小肠淋巴瘤、肉瘤、类癌、慢性肠道真菌感染与肠型白塞病。此外，还应排除其他可以引起腹痛、腹泻、便血和肠梗阻等有关疾病。

治疗原则

由于本病病因不明，至21世纪初尚无特殊疗法。一般采用支持疗法和对症治疗。

支持疗法

有活动性病变者，应卧床休息，给予合理的生活指导和精神鼓励，避免患者精神紧张、烦恼等不利因素，并注意加强营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。宜补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质，有时还应补充锌、铜和硒等元素，这些物质是体内酶类和蛋白质的组成成分，具有保护细胞膜的御毒作用。

对严重病例，必要时可输血、血浆、白蛋白及复方氨基酸，甚至给予要素饮食或静脉内全营养。

对症治疗

解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。可应用阿托品等抗胆碱能药物，但应警惕诱发肠梗阻的可能。复方苯乙哌啶、洛哌丁胺（易蒙停）有时亦可减轻腹泻。

药物治疗

1、在活动期口服水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）2～6g／d，分4次服用，一般3～4周见效；维持量1～2g／d，一般口服1～2年。或口服5－氨基水杨酸（5－ASA）微颗粒，每次0.5g，每日3次，对结肠病变疗效尤佳。

2、激素或者免疫抑制剂的使用，如强的松、硫唑嘌呤、环胞菌素A及免疫增强剂如左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白制剂。

手术治疗

本病半数病例最终需作外科手术切除病变肠段，5～10年内有部分病例可能仍需再次手术。

护理方法

1、处于活动期的病人应卧床休息。

2、应进易消化、富营养、高维生素饮食。病情严重者宜禁食，可用全胃肠外营养治疗，注意及时纠正水、电解质平衡失调、贫血，营养缺乏者，予以补充维生素B12、叶酸及输血和白蛋白。

3、腹泻严重者，注意肛周皮肤护理，注意观察大便的性质和量及出血情况，及时与医师联系。

4、肠瘘后流出的肠液有消化酶，为不使周围组织糜烂、防止感染，一般用双腔管作负压吸引，要准确记录24小时引流量及其性质，保持瘘口周围皮肤清洁干燥，及时更换潮湿敷料，瘘口周围的皮肤，可涂一薄层氧化锌软膏，其附着力强，并有收敛和抗消化液腐蚀作用。

克隆氏病